初一新生HPV疫苗接种情况

尊敬的家长：

您好！

为进一步做好学生健康服务工作，及时了解初一新生HPV疫苗既往接种情况，根据相关工作安排，学校现开展HPV疫苗接种情况摸排。本次问卷仅用于了解学生既往接种及相关情况，便于学校做好后续健康服务和政策宣传，不作为强制接种要求。请家长结合孩子实际情况如实填写。相关信息仅用于本次健康情况摸排，学校将妥善做好信息管理。根据相关通知，符合条件的适龄女孩可按照国家免疫规划政策免费接种双价HPV疫苗。请各位家长于8月28日前完成填写。感谢您的理解与配合！

学生姓名

____________

学生性别

女

男

学生出生日期

日期 ____________

家长联系电话

____________

孩子既往是否接种过HPV疫苗？

已接种过

未接种过

目前不清楚，需要进一步核实

如已接种过，接种的是哪一种HPV疫苗？

双价HPV疫苗

四价HPV疫苗

九价HPV疫苗

不清楚

其他

若选择“其他”，请注明接种的HPV疫苗类型

____________

目前已完成几剂次接种？

1剂

2剂

3剂

不清楚

尚未接种

最近一次HPV疫苗接种时间（如暂时记不清，可不填写）

日期 ____________

如果目前尚未接种HPV疫苗，家庭目前的情况是：

已预约或计划近期接种

正在了解相关接种政策和信息

需要进一步咨询接种门诊或专业医疗机构后决定

暂时没有接种计划

其他

若选择“其他”，请注明具体情况

____________

是否已经了解学校转发的HPV疫苗相关健康知识及接种政策？

已了解

还需要进一步了解

如有希望学校协助了解的问题，请填写

____________

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