高血糖打版项目健康问卷采集表

为了更精准地为您进行血糖管理，请您简单花点时间，认真完成下述问卷。

姓名

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性别

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年龄

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联系电话

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身高

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体重

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糖龄（罹患糖尿病的时间，按年计）

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最近的血糖指标（以体检报告为准）: 空腹血糖（mmol/L）、餐后2小时血糖（mmol/L）、糖化血红蛋白(%)分别是多少（请尽量填写齐全）。

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是否注射胰岛素

是；

注射胰岛素的名称和总剂量分别是：

否

是否服用降糖药物

是；

服用降糖药物的名称、剂量、次数、服用时间分别是：

否

服用药物后是否有什么不舒服症状（如有请描述）：

是；

请输入选项说明

否

请问除了高血糖，同时患有其他什么疾病？（如无请直接填“无”即可，如有请如实填写）

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平时饮食情况（请详细说明）:

____________

症状自评

1) 饭后是否困倦心慌？（请填写是或否,下同） ____________

2) 是否总想吃甜食？ ____________

3）日常是否压力大？ ____________

4）是否梨形身材？ ____________

5）身体是否经常抽筋？ ____________

6）是否便秘或者腹泻？（如选“是”请具体描述是便秘还是腹泻） ____________

7）睡眠情况:（请根据自身情况简要描述） ____________

是否有家族高血糖（或糖尿病）遗传？

是

否

请问是否愿意接受建群管理？

愿意

不愿意

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