父亲信息
父亲姓名 ____________
联系电话 ____________
工作单位 ____________
母亲信息
母亲姓名 ____________
联系电话 ____________
工作单位 ____________
住宿需求（一定和家长沟通好，统计后编排宿舍并登记备案。如统计有误，后果由家庭自行承担）
性格特质（多选）
外向开朗
沉稳内敛
慢热害羞
心思敏感
情绪起伏较大
其他
兴趣爱好（多选）
唱歌
跳舞
绘画
书法
朗诵
主持
体育运动
器乐
手工
其他
是否有意愿新学期竞选班干部（单选，不公开）
非常愿意主动竞选
可以尝试担任
暂时不想承担班委职务
愿意尝试班委意向岗位（多选）
班长
副班长
学习委员
卫生委员
文艺委员
体育委员
纪律委员
科代表
小组长
其他
生活委员
电教委员
宿舍长
值日班长
家庭结构状况
双亲共同生活
离异跟随母亲生活
离异跟随父亲生活
一方身故单亲家庭
留守儿童
其他
咨询家长是否有意向加入本班家委会，配合统筹家校活动、班级事务
愿意正式加入家委会
可临时帮忙活动、不长期任职
精力有限无法参加
希望老师侧重关注自己哪些方面（多选）
学业成绩
课堂专注力
同伴人际交往
情绪心理健康
行为习惯养成
其他
偏好沟通形式（多选）
小事也需及时沟通
仅重大问题沟通即可
多正面鼓励少当面批评
有无药物、食物过敏史（注：有特殊情况未告知，后果由家庭自行承担）（单选，不公开）
重大疾病、慢性疾病、不适应剧烈运动状况（注：有特殊情况未告知，后果由家庭自行承担）（单选，不公开）