技术中心员工岗位健康监护档案

您好!为了解技术中心重点监护人群健康与管理,保障员工职业健康权益,开展本次员工档案信息调查。请您根据实际情况如实填写,所有信息仅用于技术中心内部档案管理与职业健康监护工作,我们将严格保密,感谢您的配合与支持!
请填写您的姓名
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请选择您的二级单位
冶金规范组
炼钢品管组
板材品管组
线材品管组
冶金技术服务组
规划组
成分性能检验组
常规产品组
您的岗位日常接触的主要职业危害因素有哪些?
高温
粉尘
噪声
有毒有害气体(如一氧化碳、二氧化硫等)
电离/非电离辐射
请填写您的具体岗位名称
    ____________
您的年龄段是?
30岁及以下
31~40岁
41~50岁
51~55岁
56岁及以上
您的身高(厘米)?
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您的体重(公斤)
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是否高血压
否,血压正常
是,已确诊高血压
血压偏高,尚未确诊
不清楚/未测量过
是否患有糖尿病或血糖异常?
否,血糖正常
是,已确诊糖尿病
血糖偏高/糖耐量异常,尚未确诊
不清楚/未检查过
是否患有冠心病或明确诊断的心脏疾病?
否,未确诊相关心脏疾病
是,已确诊冠心病
有胸闷、胸痛等不适,尚未确诊
不清楚/未检查过
是否有冠心病家族史或既往明确诊断?
否,无相关病史或家族史
本人曾被诊断为冠心病
直系亲属有冠心病史
本人和直系亲属均有相关情况
不清楚
是否患有脑血管疾病或脑卒中病史?
否,未确诊相关疾病
是,曾确诊脑卒中/脑梗/脑出血等
有头晕、肢体麻木等不适,尚未确诊
不清楚/未检查过
是否经体检或医疗机构诊断患有脂肪肝?
否,未发现脂肪肝
是,轻度脂肪肝
是,中度脂肪肝
是,重度脂肪肝
不清楚/未检查过
是否经体检或医疗机构诊断患有肝病?
否,未发现肝病
是,乙肝病毒携带/慢性乙肝
是,脂肪肝(已在前题作答可忽略)
是,肝硬化/肝功能异常
是,其他肝病
不清楚/未检查过
是否经体检或医疗机构诊断患有肾病?
否,未发现肾病
是,肾炎/慢性肾病
是,肾结石/肾囊肿
是,肾功能异常
是,其他肾病
不清楚/未检查过
您目前是否存在长期吸烟、饮酒或熬夜等影响健康的生活习惯?
否,无明显不良生活习惯
有,长期吸烟
有,长期饮酒
有,长期熬夜/睡眠不足
有,吸烟、饮酒、熬夜等多种习惯并存
其他情况
除上述疾病外,您是否还患有其他经医疗机构诊断的基础疾病?
否,无其他基础疾病
是,呼吸系统疾病
是,消化系统疾病
是,骨关节/肌肉劳损类疾病
是,肿瘤/重大疾病史
是,其他疾病
请选择您在当前岗位的工作年限
1年及以下
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
请填写您的紧急联系人姓名及联系电话
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