本次评估时点
基线T1(第1次化疗+免疫前，尚未用药)
二次化疗前T2
三次化疗前T3
四次化疗前/末次化疗前T4
结束化疗后1个月随访T5
若已戒或正在吸烟，请填写吸烟相关情况，如戒烟年数、吸烟年数、每日吸烟支数；无则填“无”
若有家族直系亲属癌症史，请填写关系和癌种；无则填“无”
若近3个月体重有变化，请填写变化公斤数；无则填“无”
疲劳/乏力(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
睡眠不安(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
苦恼/心烦(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
气短/呼吸困难(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
健忘/记忆力下降(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
胃口差/食欲下降(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
嗜睡/白天打盹(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
悲伤/情绪低落(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
麻木/刺痛感(手脚)(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
咽喉痛/口腔痛(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
脱发困扰程度（化疗后头发脱落的困扰程度）（0分=无，10分=最严重）
症状对一般日常活动的干扰程度（0分=无，10分=最严重）
症状对情绪状态的干扰程度（0分=无，10分=最严重）
症状对工作能力(含家务劳动)的干扰程度（0分=无，10分=最严重）
症状对行走活动的干扰程度（0分=无，10分=最严重）
症状对与他人关系的干扰程度（0分=无，10分=最严重）
症状对生活乐趣/享受生活的干扰程度（0分=无，10分=最严重）
过去7天，您有没有比平时更怕冷(即使别人觉得不冷)?
我感到紧张(或心里不舒服)
几乎所有时候(3分)
大多数时候(2分)
有时候(1分)
根本没有(0分)
我对以前感兴趣的事情还是有兴趣
肯定一样(0分)
不像以前那样多(1分)
只有一点点(2分)
基本上没有了(3分)
我感到有些害怕，好像预感到要发生什么不好的事
非常肯定且很严重(3分)
有，但不太严重(2分)
有一点，但不怎么烦恼(1分)
根本没有(0分)
我能够开心大笑，并看到事物好的一面
经常这样(0分)
现在已不大这样(1分)
现在肯定不太多(2分)
根本没有(3分)
我心里充满烦恼
大多数时候(3分)
常常如此(2分)
有时但不经常(1分)
偶尔有一次(0分)
我感到愉快
根本没有(3分)
并不经常(2分)
有时候(1分)
大多数时候(0分)
我能够安心地坐着，感觉很放松
肯定可以(0分)
经常可以(1分)
并不经常(2分)
根本没有(3分)
我对自己的外表(打扮自己)失去了兴趣
肯定是(3分)
不像以前那么在意(2分)
可能不是很在意(1分)
还像以前一样在意(0分)
我有些坐立不安，好像非要动一动不可
确实经常这样(3分)
是有一些(2分)
不太多(1分)
根本没有(0分)
我对未来抱有乐观的期待
差不多是这样(0分)
不完全是这样(1分)
很少这种感觉(2分)
几乎从来没有(3分)
我突然有恐慌的感觉
确实很经常(3分)
时常(2分)
并不经常(1分)
根本没有(0分)
我感到情绪越来越低落
几乎所有时间(3分)
很经常(2分)
有时候(1分)
根本没有(0分)
我感到有些害怕，好像身体某个地方出了毛病
根本没有(0分)
有时候(1分)
很经常(2分)
非常经常(3分)
我能欣赏一本好书，或喜欢看电视/听收音机
经常(0分)
有时候(1分)
并不经常(2分)
很少(3分)