军训不适宜参训健康情况线上调查问卷

您好！为做好本次军训安全保障工作，提前摸排不适合高强度军训的身体与心理情况，请如实填写本问卷。问卷信息仅用于军训组织安排，严格保密。若存在不适宜军训的情况，请后续按学校要求提交县级及以上医院诊断材料办理半训、缓训或免训手续。

姓名

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班级

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是否可以完整参加全部高强度军训科目（长时间列队、烈日训练、跑步、战术训练）

可以正常全程参训（全训）

只能参加部分低强度训练（半训、观训）

暂时不能参加，建议延后军训（缓训）

不适合参加军训，申请免训

请选择您存在的不适合军训的身体健康类情况（下面疾病在剧烈运动、暴晒、劳累、紧张条件下存在较大健康风险）

心血管类：先天性心脏病、心肌炎、严重心律失常、高血压、肥厚性心肌病

呼吸系统：哮喘（尤其运动诱发哮喘）、活动性肺结核、气胸病史

血液、内分泌：严重贫血、糖尿病（胰岛素依赖型）、甲亢控制不稳定

神经系统：癫痫、既往不明原因晕厥、偏头痛频繁发作

运动骨骼损伤：膝关节半月板、交叉韧带损伤，骨折恢复期、术后半年以内、强直性脊柱炎、严重关节炎

皮肤类：严重日光性皮炎、重度紫外线过敏、大面积皮肤病

内脏慢性疾病：慢性肾炎、慢性肝病等重要脏器慢性病

传染病急性期

其他躯体疾病

其他身体情况简要描述

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请选择您存在的心理健康类情况（军训集中管理、高强度训练、集体环境、作息改变有可能加重下列心理状况）

确诊抑郁症，目前情绪不稳定、正在治疗

确诊焦虑障碍、惊恐发作，容易紧张失控

双相情感障碍、精神类疾病病史

严重睡眠障碍，重度失眠

严重社交恐惧，难以适应封闭集体管理

近期有明显情绪崩溃、自伤念头或行为

其他心理方面情况

其他心理、精神健康情况简要描述（含未确诊但长期情绪低落抑郁倾向、易怒冲动、伤害他人的想法、既往心理咨询经历、重大生活事件带来的情绪影响等，请写明表现、持续时间、是否就医咨询；如无请填 “无”）

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您期望的军训安排

半训：在场观摩，只参加极轻微项目

缓训：推迟到下一学年再参加完整军训

免训：本年度免于军事技能训练，参加军事理论学习

是否已持有医院诊断证明书

已有完整医院诊断证明

正在就医办理证明

暂时没有，后续补充

紧急联系人与联系电话（选填）

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补充说明（其它需要告知军训组织方的事项，如特殊生活习惯、家庭重大变故、其他身体情况、对军训安排的特殊诉求等，如无请填 “无”）

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