华辰小学2026年秋季课后延时服务意向征集问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名（必填）

____________

所在班级（必填）

一年级1班

一年级2班

一年级3班

一年级4班

一年级5班

二年级1班

二年级2班

二年级3班

二年级4班

二年级5班

三年级1班

三年级2班

三年级3班

三年级4班

三年级5班

三年级6班

三年级7班

三年级8班

四年级1班

四年级2班

四年级3班

四年级4班

四年级5班

四年级6班

四年级7班

四年级8班

五年级1班

五年级2班

五年级3班

五年级4班

五年级5班

五年级6班

您的孩子是否参加本学期课后延时服务？

是，自愿参加课后延时服务

否，不参加课后延时服务

不参加课后延时服务原因

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放学后的去向及接送人

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家长联系电话（必填）

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家长已知悉相关安全责任，填报信息真实（必填）

已知悉，信息属实。

签名

请在此处签名

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