小一班幼儿信息收集表

尊敬的家长您好!为更好地了解幼儿基本情况、保障在园安全与教育服务质量,请您如实填写以下信息。我们将严格保密所有资料,仅用于幼儿园学籍管理与日常保教工作,感谢您的配合与支持!
学生姓名
    ____________
学生身份证件类型
居民身份证
港澳居民来往内地通行证
台湾居民来往大陆通行证
护照
其他
学生身份证件号码
    ____________
所在班级(小1班)
    ____________
学生性别
学生出生日期
日期    ____________
学生是否属于港澳台侨外身份
香港同胞
澳门同胞
台湾同胞
华侨
外籍
学生户口所在地
省份
城市
区/县
详细地址
学生现住址
省份
城市
区/县
详细地址
学生出生地(精确到省市区)
    ____________
学生国籍
    ____________
学生民族
    ____________
学生籍贯
    ____________
是否为残疾幼儿
肢体障碍
听力障碍
视力障碍
言语障碍
智力障碍
神经发育障碍
情绪行为障碍
其他残疾
入园年月
日期    ____________
幼儿就读方式
走读
幼儿健康状况
健康或良好
一般或较弱
有慢性病
有生理缺陷
残疾
是否为独生子女
是否为孤儿
是否来自低保家庭
是否为留守儿童
单亲外出务工
双亲外出务工
第一监护人姓名
    ____________
第一监护人与学生的关系
父亲
母亲
祖父
祖母
外祖父
外祖母
其他
第一监护人性别
第一监护人身份证件类型
居民身份证
港澳居民来往内地通行证
台湾居民来往大陆通行证
护照
其他
第一监护人身份证件号码
    ____________
第一监护人出生年月
日期    ____________
第一监护人民族
    ____________
第一监护人国籍
    ____________
第一监护人是否为法定监护人
第一监护人联系地址
省份
城市
区/县
详细地址
第一监护人学历
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
第一监护人工作单位
    ____________
第一监护人职业
    ____________
第一监护人联系电话
    ____________
第一监护人手机号码
    ____________
第一监护人电子信箱
    ____________
第一监护人关系说明(如非父母监护请简要说明)
    ____________
第一监护人户口所在地
省份
城市
区/县
详细地址
第二监护人姓名
    ____________
第二监护人与学生的关系
父亲
母亲
祖父
祖母
外祖父
外祖母
其他
第二监护人性别
第二监护人身份证件类型
居民身份证
港澳居民来往内地通行证
台湾居民来往大陆通行证
护照
其他
第二监护人身份证件号码
    ____________
第二监护人出生年月
日期    ____________
第二监护人民族
    ____________
第二监护人国籍
    ____________
第二监护人是否为法定监护人
第二监护人联系地址
省份
城市
区/县
详细地址
第二监护人学历
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
第二监护人工作单位
    ____________
第二监护人职业
    ____________
第二监护人联系电话
    ____________
第二监护人手机号码
    ____________
第二监护人电子信箱
    ____________
第二监护人关系说明(如非父母监护请简要说明)
    ____________
第二监护人户口所在地
省份
城市
区/县
详细地址
幼儿是否为进城务工人员子女

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