青岛心血管病医院医药代表登记备案和诚信档案

1.医药代表姓名

2.性别

3.个人电子照片

4.最高学历（含目前在读）

5.所学专业

6.籍贯

7.现居住地详细地址

8.身份证号码

9.手机号码

10.岗位/职务

11.在本院开展业务时间

12.企业/公司（药品代表请填写药品上市许可持有人）全称

13.法定代表人姓名

14.企业地址

15.人事部门联系电话

16.授权类别、品种或推广项目

17.本院相关产品（请上传包含产品名称、规格、剂型、产地等信息的本院相关产品Excel清单）

18.经医药生产企业或其代理机构法定代表人（药品上市许可持有人）签字的聘用/授权证明文件复印件（需明确具体授权业务范围和授权期限）

19.本人的身份证复印件

20.加盖企业公章的廉洁承诺书

21.国家药监局医药代表备案平台下载填写的《医药代表备案信息表》

请选择本次登记备案的提交日期