4. 家庭月支出（元）
低于2000元
2000-3000元
3000-4000元
4000-5000元
5000元以上
1. 您是否饮酒
从来不喝
偶尔喝
每年喝一点（＜20毫升白酒或＜350毫升啤酒）
每天喝较多（＞=50毫升白酒或＞=1400毫升啤酒）
2. 您每周参加体育锻炼的情况
从不
偶尔（1-2天）
有时（3-4天）
经常（5-6天）
每天
4. 您平均每天睡眠时间多长？
＜3小时
3-4小时
4-5小时
5-6小时
＞6小时
6. 您的居住环境
绿化好
空气好
噪音小
房屋拥挤
宽敞明亮
邻里和睦
健身设施齐全
周边医疗配套齐全
健康评定
本量表由39个问题组成，包括躯体、心理和社会三个方面，较为全面地反映出您的健康状况。请您根据最近4周的健康状况，在最接近自己真实感受的答案前打勾。
3.您对自己的头发生长状况满意吗？（如：头发早白、枯黄或脱发等情况）
5.. 您有胃肠不适吗？（如：反酸、恶心、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、嗳气）
6.. 您的小便有异常吗？（如尿黄、尿痛、尿少、尿频、夜尿多等）
7.. 您有头部不适吗？（如：头晕、头痛、头重、头胀、头麻等）
8. 您有眼睛不适吗？（如，酸胀、干涩、多泪、模糊、易疲劳、多血丝等）
9.您的听觉系统有异常吗？（如：耳鸣、听力下降、耳痛等）
15. 您认为自己的生理（躯体）健康处于什么状态？
28. 您认为自己的心理健康（如情绪、认知能力等）处于什么状态？
29. 对于在生活、工作和学习中发生在自己身上的不愉快事情，您能妥善地处理好吗？
31. 您对自己在生活、工作和学习中的表现满意吗？
32. 您能够较快地适应新的生活、工作和学习环境吗？
33. 您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等）吗？
35. 与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或朋友多吗？
36. 需要帮助时，家人、同事或朋友会给予您物质或情感上的支持或帮助吗？
37. 遇到困难时，您会主动寻求他人的支持和帮助吗？
38. 您认为自己的“社会健康”（如人际关系、社会交往等方面）处于什么状态？
39. 您认为自己的总体健康（包括躯体、心理、社会健康三方面）处于什么状态？
您愿意参加健康生活方式干预吗？如有意向请留下您的联系方式
如有疑问，请与王医生联系，电话号码：15812032485。