围绝经期肺结节患者治疗决策满意度调查问卷

第一部分 一般资料调查表

您的年龄是____岁

您的婚姻状况？

您的文化程度？

您的职业状况？

您的居住地？

您的家庭人均月收入？

您的医疗费用支付方式？

您的吸烟史？

您的饮酒史？

您是否合并慢性疾病？

第二部分 肺结节临床资料（请根据您的检查及就诊情况如实填写，可查阅病历或CT报告）

肺结节首次发现时间：____年____月

肺结节数量？

最大结节直径：____mm（以CT报告为准）

结节类型？

结节所在部位？

就诊医院级别？

医生建议的处理方案？

您最终采取的处理方案？

您做出治疗决策所花的时间？

决策过程中主要参与人员？

您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人患肺癌？

您对肺结节相关知识的了解程度？

第三部分 月经及生育史（请如实填写）

您目前的月经状态？

若已绝经，您的绝经年龄：____岁

您的绝经方式？

您的末次月经时间：____年____月（未绝经者填写最近一次月经时间）

您的孕次：____次

您的产次：____次

您的初产年龄：____岁

您是否哺乳？

若哺乳，累计哺乳时间约____个月

您是否使用过激素补充治疗？

第四部分 围绝经期症状评估量表（MRS）

围绝经期症状评估

请根据您最近1个月的实际感受，在每项症状后选择最符合您情况的等级，并在相应数字上打“√”。0＝无症状；1＝轻度；2＝中度；3＝重度；4＝非常严重。

第五部分 广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）

广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）

在过去2周内，您有多少时候受到以下问题困扰？0＝完全没有；1＝有几天；2＝一半以上天数；3＝几乎每天。

第六部分 决策冲突量表（DCS）

决策满意度评估，请您回忆当初做出肺结节治疗决策时的情形，根据自己的真实感受，在每一条目后选择最符合您情况的选项。0＝非常同意；1＝同意；2＝既不同意也不反对；3＝不同意；4＝非常不同

第七部分 决策满意度量表（SWD）

决策满意度评估，请根据您目前对自己所做治疗决策的感受，选择最符合您情况的选项，并在相应数字上打“√”。1＝非常不同意；2＝不同意；3＝中立；4＝同意；5＝非常同意。