您的家庭情况是
完整家庭
离异家庭（孩子跟随父母一方）
单亲家庭（父亲或母亲一方离世）
重组家庭(父母离异后有新的家庭，孩子生活在重组家庭中)
寄养家庭（父母双方长期不在孩子身边，孩子寄养在长辈或亲戚家中）
在教育孩子过程中，您是否会经常忍不住责骂或动手教训孩子？
若发生了争吵或冲突，激烈程度为？
1-2分，不激烈
3-4分，不太激烈
5-6分，一般激烈
7-8分，激烈
9-10分，非常激烈
通常是由于什么引发激烈的冲突事件呢？请详细描述冲突事件；若没有发生激烈的冲突事件，请填“无”。
最近1周，您孩子的身体状况如何？
很好
不太好，具体情况是：__________________________
若最近1周孩子情绪状态很差，请详细描述他是因什么事情而产生什么样的情绪，持续时间有多久？若孩子的情绪状态无需担忧，请填“无”
在假期中，您的孩子每日使用电脑、手机、平板等电子产品的平均时长为
若孩子每天都沉迷电子产品，且超过6小时以上，请描述其浏览内容及具体使用时长；若孩子使用电子产品尚在可控程度，此处填“无”。
近2个月，您的家庭是否发生过重大生活事件？（亲人亡故或突发疾病/家庭经济重挫/父母离异等）
没有发生以上事件
亲人亡故或家庭成员突发重病
家庭遭遇较大的经济冲击
父母离异/家庭关系重大变动
其他情况（可简要说明：_______）
面对这些事件时，您的孩子是否有强烈的情绪反应？
否
是，这件事发生时，他（她）感到 _________________
您孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语？
您孩子近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语？
您孩子近一个月是否有出现过自我伤害的行为?
没有
有，具体情况是_____________________________________________________
假期间，您孩子是否有因为情绪、心理问题找医院或者其它机构求助过？
开学后，孩子有哪些方面需要班主任或心理老师关注的？请详细填写，若没有，请填“无”。
为了孩子的身心健康，若开学前，您孩子曾与人发生过重大矛盾，或情绪表现异常，需要家校密切沟通的，请及时告诉班主任。感谢您的配合！