通用示例调研问卷

学生姓名：__________

出生年月：____年____月

毕业小学：________________________

身份证号：________________________

特殊体质/过敏史：

□ 无

□ 有（请注明：________________________）

既往病史：

□ 无

□ 有（请注明：________________________，含心理、精神类疾病史）

孩子的特长/爱好：________________________（如书法、绘画、乐器、体育、演讲等）

小学阶段是否担任过班干部/学生干部：

□ 是，担任过的职务：________________________

□ 否

家庭结构：

□ 双亲家庭

□ 单亲家庭

□ 离异家庭

□ 重组家庭

□ 其他（请注明：________________________）

主要照料孩子生活与学习的人：

□ 父母双方

□ 父亲

□ 母亲

□ 祖父母/外祖父母

□ 其他（请注明：____________________）

监护人1：

电话：__________ 单位：________________________

监护人2：

联系电话：__________ 工作单位：________________________

居住地址（**小区**栋**楼**号）：________________________

是否是低收入家庭（含低保、特困补助家庭）：

 □ 是

 □ 否

孩子小学阶段的自主学习习惯：

□ 无需督促，能主动完成作业并预习复习

□ 偶尔需要家长提醒，能独立完成学习任务

□ 经常需要家长督促才能完成作业

□ 完全需要家长陪同才能完成学习任务

孩子居家使用电子产品（手机、平板、电脑等）的日均使用情况：

□ 1小时以内

□ 1-2小时

□ 2小时以上

主要用途：

孩子与家人的沟通情况：

□ 愿意主动和家长分享学校的事情、内心的想法

□ 只和家长说学习相关的事，很少分享心事

□ 很少主动和家长沟通，问一句答一句

□ 基本不和家长交流学校与个人情况

您认为孩子的性格特点更偏向：

□ 开朗外向，善于表达

□ 沉稳内敛，做事踏实

□ 敏感细腻，心思较重

□ 急躁冲动，容易发脾气

□ 其他（请注明：________________________）

孩子与同学/同伴的相处情况：

□ 有固定的好朋友，和同学相处融洽

□ 能和同学正常相处，没有矛盾

□ 很少和同学交往，独来独往

□ 经常和同学发生矛盾/冲突

孩子面对挫折/批评时的反应：

□ 能正确面对，主动调整状态

□ 会有短暂情绪低落，能自行缓解

□ 容易产生自卑、抵触情绪，需要长时间疏导

□ 会出现过激行为（哭闹、顶嘴、自残等）

孩子是否有睡眠相关问题：

□ 无

□ 有（如入睡困难、多梦、早醒、睡眠时长不足等，请注明：________________________）

孩子是否曾出现过焦虑、抑郁、厌学等情绪/行为问题：

□ 无

□ 有（请简要说明情况与干预方式：________________________）

您对孩子初中阶段的成长，最关注的三个方面是（按优先级排序）：

□ 学习成绩与学业发展

□ 行为习惯与品德养成

□ 心理健康与情绪稳定

□ 身体素质与运动能力

□ 社交能力与集体融入

□ 兴趣特长与综合素养

□ 其他（请注明：________________________）

孩子在学习、生活、心理上，有没有需要老师特别关注的地方？请详细说明：