居家老人护理纸尿裤使用情况调研问卷

您好!感谢您参与本次居家老人护理纸尿裤使用情况调研,您提供的信息将帮助我们更好地了解居家老人护理需求,优化相关产品与便民服务。请根据实际情况填写,信息仅用于调研分析,我们将严格保密。
调研人员姓名
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调研日期
日期    ____________
老人居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
老人姓名
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老人年龄(岁)
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老人身体状况
完全失能
半失能
失智
其他
老人日常是否长期使用成人纸尿裤?
是(全天使用)
是(夜间使用)
偶尔使用
不使用
目前老人主要使用的纸尿裤品牌
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日常更换纸尿裤频次
一天5片
一天4片
一天3片
一天2片
其他
日常使用的纸尿裤规格
S码
M码
L码
XL码
XXL码
日常使用款式
粘贴式纸尿裤
拉拉裤(内裤式)
护理垫搭配使用
纸尿裤主要购买渠道
线下药店
超市
社区小店
线上网购(抖音/淘宝/拼多多)
民政/社区发放
养老院统一采购
其他
单次购买数量(包)
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单包购买价格(元)
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平均单片折合价格(元/片)
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每月纸尿裤采购总费用(元)
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目前使用的纸尿裤最大优点(可多选)
吸水好、不侧漏
透气不闷肤
柔软亲肤
性价比高
穿戴方便
无异味
其他
目前使用的纸尿裤存在的问题(可多选)
容易侧漏、反渗
材质偏硬、磨皮肤
不透气、容易红屁股
吸水性差、更换频繁
尺码不合适
价格偏高
易断层起坨
无问题
老人皮肤情况
皮肤完好无破损
轻微泛红
有湿疹/压红
有褥疮破损
家属最看重纸尿裤的核心需求(可多选)
吸水防漏
透气护肤
价格实惠
加厚耐用
柔软舒适
大品牌靠谱
是否有更换其他品牌纸尿裤的意向?
愿意尝试性价比更高产品
愿意尝试更透气护肤产品
长期固定品牌,不更换
不确定
若有平价、正品、居家配送上门的成人纸尿裤便民服务,是否需要?
非常需要
可以考虑
不需要
家属签字
请在此处签名
备注(特殊情况记录)
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