您好！欢迎您的孩子加入初一（3）寄宿班大家庭。本问卷用于采集学生的基本信息、健康状况、家庭联络方式和教育背景，仅用于班级日常管理和学生安全建档，所有数据仅班主任可见，严格保密，不会对外公开。填写说明：1. 第1-17题由家长填写，第18-23题请将手机交给孩子，由学生本人完成；2. 带“*”号为必填项，请勿遗漏。每位学生仅需填写一次，请勿重复提交。
户籍情况
双亲家庭
单亲家庭（随父）
单亲家庭（随母）
留守儿童（监护人非父母）
其他
是否存在特异体质（心脏病、哮喘、癫痫、严重过敏、骨折未愈等）
是否需要特殊生活照顾（如视力障碍需坐前排、肢体不便等）
父亲信息
父亲姓名 ____________
父亲电话 ____________
父亲工作单位 ____________
母亲信息
母亲姓名 ____________
母亲电话 ____________
母亲工作单位 ____________
日常主要陪伴人信息
日常主要陪伴人（负责辅导作业、开家长会的人） ____________
关系 ____________
电话 ____________
上下学主要交通方式
步行
骑自行车
家长接送
公交/地铁
拼车/托管班接送
您对孩子初中三年的最大期望是
成绩优异，考上重点高中
身心健康，品行端正
有一技之长，发展兴趣
只要尽力就好
您对孩子使用手机/平板的态度是
完全禁止智能手机，仅用电话手表
仅限周末和节假日使用
平时可以玩，但要限时
完全交给孩子自己管理
您是否愿意加入班级“家委会团队”（如护学岗、运动会协助等）
非常愿意（请备注可服务时间）
看情况，有时间就参加
时间不允许，无法参加
小学时你最擅长的科目是
语文
数学
英语
体育
美术/书法
音乐
科学/信息
小学时担任过哪些班级职务
班长/副班长
学习委员
纪律委员
劳动/卫生委员
体育委员
文艺委员
课代表（请注明科目）
小组长
没担任过
进入初中，你最想担任的职务——第一志愿
班长
学习委员
体育委员
劳动委员
宣传委员
语文课代表
数学课代表
英语课代表
政史地生课代表
电教管理员
花长灯长门长
我只想当普通同学
进入初中，你最想担任的职务——第二志愿
班长
学习委员
体育委员
劳动委员
宣传委员
语文课代表
数学课代表
英语课代表
政史地生课代表
电教管理员
花长灯长门长
我只想当普通同学
你的兴趣爱好是
球类运动（足篮乒羽）
田径/跑步
唱歌/乐器（请注明乐器名）
绘画/书法
舞蹈
棋类（围棋/象棋）
编程/机器人
阅读/写作
手工/折纸