孩子目前主要抚养方式
父母双方共同抚养
仅母亲抚养（单亲家庭）
仅父亲抚养（单亲家庭）
祖辈隔代抚养为主
其他亲属监护
近期监护方式发生变动
近半年家庭是否发生重大变故
无任何变故
父母离异/分居
家人重病、长期养病
亲人离世
家庭经济突发困难
其他重大突发事件
孩子暑假整体作息规律情况
作息非常规律，早睡早起
基本规律，偶尔熬夜
作息较混乱，经常晚睡晚起
作息极度紊乱，昼夜颠倒
孩子假期电子产品使用情况
极少使用，可控自律
每天1小时以内
每天1–3小时
每天3小时以上、沉迷手机游戏、短视频
暑假亲子陪伴与沟通状态
陪伴充足、沟通顺畅、亲子关系融洽
基本陪伴，沟通一般
陪伴较少，多由老人照看
几乎无陪伴，亲子沟通较少、容易冲突
孩子面对开学的整体情绪
积极期待，愿意返校
心态平淡，无明显情绪
轻微烦躁、偶尔念叨不想上学
明显焦虑、抗拒开学
极度抵触、哭闹、拒绝上学
开学前是否出现以下异常表现（可多选）
无任何异常，状态良好
情绪低落、不爱说话、容易发脾气
睡前焦虑、入睡困难、失眠、多梦
莫名头疼、肚子疼、乏力（医院检查无器质性问题）
食欲下降、暴饮暴食
沉迷手机、不愿与人交流
自卑敏感、容易哭泣、情绪崩溃
其他异常情况
孩子日常性格与心理基础状态
开朗乐观、善于交往、情绪稳定
性格平和、正常社交、偶有小情绪
内向胆小、敏感多疑、不爱表达
情绪波动大、冲动易怒、抗压能力弱
长期低落、回避社交、不爱活动
孩子身体健康状况
身体健康，无特殊疾病
有慢性疾病（心、肺、肠胃、哮喘等）
有长期过敏史、特殊体质
有睡眠障碍、神经衰弱问题
其他身体异常情况
是否有确诊心理、情绪、发育相关问题或长期就医、服药情况
孩子对新学期学习的心态
自信积极，愿意努力
正常心态，能接受学习任务
害怕学业压力、担心跟不上
明显厌学、畏惧学习
孩子在校人际交往情况
人缘较好，朋友多，乐于合群
有固定玩伴，社交正常
较孤僻，很少主动交友
存在同伴矛盾、被孤立、冲突困扰
家庭经济情况
经济稳定，无压力
一般水平
经济较困难，需要学校适当关怀帮扶
孩子有无其他身体、心理、家庭情况需要老师重点关注？
新学期，您希望老师在孩子哪些方面多给予引导和帮助？