巴蜀创意小熊幼儿园中一班幼儿信息采集表

尊敬的家长：您好！欢迎您和您的孩子进入巴蜀创意小熊幼儿园！为了更好地了解孩子的生活习惯、个性特点、身体状况、交往能力等，特做如下调查，以便班级教师有针对性地做好班级保教工作。请您如实填写，感谢支持！

幼儿姓名

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幼儿性别

男

女

幼儿小名

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出生年月

日期 ____________

父亲信息：姓名

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父亲信息：年龄

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父亲信息：学历

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父亲信息：兴趣爱好

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母亲信息：姓名

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母亲信息：年龄

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母亲信息：学历

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母亲信息：兴趣爱好

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您孩子有无过敏史及过敏原的情况?

有

无

若孩子有过敏史，请填写：对药物过敏，过敏药物为：

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若孩子有过敏史，请填写：对食物过敏，过敏食物为：

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若孩子有过敏史，请填写：对物品过敏，过敏物品为：

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若孩子有过敏史，请填写其他过敏相关情况：

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您孩子发烧是否出现过抽搐现象?

是

否

若孩子发烧出现过抽搐，请填写：出现发热伴抽搐发作时的最低体温记录

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若孩子发烧出现过抽搐，请填写：最近一次的热性抽搐发作的时间

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是否经常反复呼吸道感染（每月2次以上）?

是

否

您是否有家族遗传病史及家族中特殊病史?

是

否

若有家族遗传病史及家族中特殊病史，请填写具体情况：

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您孩子既往有无特殊病史:

流行性腮腺炎史

水痘史

哮喘(已确诊者)

习惯性脱臼（左上肢）

习惯性脱臼（右上肢）

先天性心脏病

心肌劳损史

蚕豆病

川崎病

疝气

贫血

癫痫

膝关节滑膜炎

寰枢椎半脱位

其他

若孩子有其他特殊病史，请填写具体内容：

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您孩子在午休期间是否有尿床的现象?

是

否

若孩子午休有尿床现象，请填写尿床前会有什么反应：

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您孩子需要老师特别关注的地方：

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其他需要特别说明的情况：

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在陪伴孩子成长的过程中，您最关注的是什么

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您希望孩子成为一个什么样的人

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请罗列对您启发最大的育儿书籍

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您是否同意为幼儿购买统一的园服

同意

不同意

您是否愿意孩子参加延时服务活动

是

否

关于幼儿入园，您还有什么困惑和建议

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