您的年龄区间是？
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
55岁以上
您所在的社区类型是？
老旧小区
新建商品住宅社区
保障房社区
城乡结合部社区
农村社区
您的居住时长是？
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您目前的健康状况属于以下哪种情况？
健康，无慢性疾病
患有一种慢性疾病
患有两种及以上慢性疾病
处于术后康复期
行动不便需要照护
您是否接受过社区护士提供的上门护理服务？
是，经常接受
是，偶尔接受
听说过但从未接受
完全不了解该服务
您最需要社区护士提供的服务有哪些？
慢病随访管理
用药指导
伤口换药
老年照护指导
孕产妇/新生儿访视
健康科普宣教
康复护理
临终关怀
请您对目前接触到的社区护士专业能力进行评分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区护理服务的响应及时性进行评分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望社区护士上门服务的频次是？
每周1次及以上
每两周1次
每月1次
有需求时预约即可
不需要上门服务
您认为当前社区护理服务存在哪些不足？
护士人员数量不足
服务项目覆盖不全
专业技能有待提升
服务费用偏高
预约流程繁琐
服务时间不灵活
宣传不到位
您更倾向于通过哪种方式预约社区护理服务？
社区居委会登记
电话预约
社区卫生服务中心公众号/小程序
专属APP预约
家庭医生代为预约
您是否愿意为个性化的社区护理服务支付额外费用？
非常愿意
比较愿意
视服务内容而定
不太愿意
完全不愿意
您希望社区护士在提供服务时额外关注哪些内容？
心理情绪疏导
居家安全隐患排查
家属照护技能培训
营养膳食建议
医保政策解读
您向亲友推荐社区护理服务的可能性有多大？（0分表示完全不可能，10分表示非常可能）
您家中是否有60岁以上老人或0-6岁儿童需要重点照护？
有60岁以上老人
有0-6岁儿童
两者都有
两者都没有
您对社区护士提供的健康宣教内容接受度如何？
非常容易接受，实用性很强
比较容易接受，有一定帮助
内容太专业，不太好理解
内容和自身需求不相关，没兴趣
您通过哪些渠道了解社区护理服务相关信息？
社区公告栏
邻居/亲友推荐
社区卫生服务中心宣传
短视频/社交媒体平台
本地新闻报道
请您对目前社区护理服务的整体满意度进行评分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
为了更精准地匹配您的护理需求，您对社区护士服务还有哪些其他建议或期待？