下腰痛功能障碍调查表
您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解下腰痛对您日常生活功能的影响，请您根据自身实际情况如实作答。所有信息仅用于健康评估，我们将严格保密，请放心填写。
姓名
____________
性别
男
女
年龄
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病程（天）
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节气
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手机号
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由于腰痛，每天大部分时间都呆在家里
是
否
不停地改变姿势，使得腰部尽可能舒服一些
是
否
由于腰痛，走路要比平时慢一些
是
否
由于腰痛，平时常做的家务事现在做不了
是
否
由于腰痛，上楼时需要拉着楼梯扶手
是
否
由于腰痛，经常需要躺下休息
是
否
由于腰痛，必须借助抓住什么东西才能离开躺椅
是
否
由于腰痛，经常需要别人帮忙做一些事情
是
否
由于腰痛，穿衣服要比平时慢得多
是
否
由于腰痛，只能站立一小会儿
是
否
由于腰痛，尽量不弯腰或下蹲
是
否
由于腰痛，从椅子里站起来比较困难
是
否
每天大部分时间都感到腰痛
是
否
由于腰痛，在床上翻身困难
是
否
由于腰痛，食欲不是很好
是
否
由于腰痛，穿袜子困难
是
否
由于腰痛，只能走很短的一段距离
是
否
由于腰痛，睡眠状况没有以前好
是
否
由于腰痛，经常需要别人帮忙穿衣服
是
否
由于腰痛，每天大部分时间都要坐下来休息
是
否
由于腰痛，尽量避免做一些家务重活
是
否
由于腰痛，要比平时容易激怒，脾气变坏
是
否
由于腰痛，上楼梯要比平时慢得多
是
否
由于腰痛，每天大部分时间都躺在床上
是
否
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