学生年级：
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二年级
三年级
四年级
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六年级
七年级
八年级
九年级
1.暑假里，您的孩子情绪状态怎样？
a情绪平稳，无异常
b偶尔有些小情绪
c情绪不稳定，波动较大
假期里，您的孩子主要有哪方面的情绪波动？
a情绪经常暴躁
b情绪经常低落
c有时暴躁有时低落，变化不定
2.在假期中，您孩子的同伴关系如何？
a良好，有很多好朋友
b较好，有几个亲近的朋友
c一般，较少听孩子提及朋友
d较差，几乎没有朋友
3.暑假里，您和孩子的关系如何？
a关系和谐
b关系一般，偶尔有些小冲突
c关系紧张，冲突不断
d关系平淡，相处时间很少
4.假期里，您与孩子发生矛盾、冲突时通常的应对方式？
a心平气和的理性沟通
b与孩子大吵大闹
c不理孩子，冷暴力
d粗暴地动手打孩子
5.暑假期间，您孩子每天使用手机或平板的时间为多长？
a1小时以内
b1-2小时
c2小时以上
d从不用手机或平板
6.暑假期间，您孩子是否有经历特殊生活事件？（如：家庭变故、同伴冲突、亲子矛盾激烈、学习压力过大等对孩子心理存在较大影响的事件）
9.孩子对新学期的学习是否有所期待？
a非常期待，充满了信心
b比较期待，有自己的小目标
c一般，比较平静
d不太期待，有些担忧
e非常抗拒，不愿面对
10.开学后，需要老师主要关注孩子哪方面？
a学习成绩
b人际关系
c情绪管理
d电子产品使用
e其他
12.暑假期间，每天的体育运动时长为多少？
a几乎不运动
b0-30分钟
c30-60分钟
d60分钟以上
13.临近开学，对于孩子尚未完成的学习任务和作业，您会有何感受和做法？
a非常焦虑，态度强硬，严厉催促
b有点焦虑，频繁催促
c不太焦虑，态度平和，偶而询问进度
d不太关心，鲜少询问