中班幼儿家访家长问卷调查表

亲爱的家长朋友,您好!为了更全面地了解孩子在家的生活、学习与成长状态,做好家园共育,我们开展本次家访问卷调查。请您根据实际情况如实填写,您提供的信息将帮助老师更有针对性地陪伴孩子成长,感谢您的支持与配合!
幼儿姓名
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幼儿班级
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孩子在家里的作息是否规律?
非常规律,基本固定
比较规律,偶尔晚睡晚起
不太规律,作息时间经常变动
请简要说明孩子的作息情况:通常晚上几点睡,早上几点起
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请简要说明孩子的午睡情况:是否午睡,午睡时段及时长具体时间
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孩子在家进餐的独立性如何?
能自己吃,不用喂
大部分自己吃,偶尔要喂
需要大人喂才吃得好
孩子在家的挑食情况如何?
基本不挑食
有些挑食
比较挑食
孩子在家最爱吃的菜是什么?
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关于孩子进餐,您还有其他想说明的情况吗?
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请勾选孩子在家经常能做到的自理项目
自己用勺子/筷子吃饭
自己穿脱简单的衣裤和鞋子
在家大小便能自理,会擦屁屁(需要大人帮助)
在家大小便能自理,会擦屁屁(不需要大人帮助)
饭前便后能主动洗手
在家能主动帮忙收拾玩具
孩子在家最喜欢玩哪类游戏?(可多选)
拼搭类(乐高、积木等)
阅读看绘本书
绘画、手工(剪纸、橡皮泥等)
角色扮演(过家家、当医生/厨师等)
看动画片
在家进行的体育游戏(如拍皮球、在地垫上跳跃爬行等)
其他
孩子在家玩游戏能保持专注吗?一般能持续多久?
不能持续
15分钟以内
15-30分钟
30分钟以上
最近孩子在家让您惊喜的“创意时刻”是什么?(如用枕头搭城堡、给玩具分配角色讲故事、画了有故事的画等,可举例说明)
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孩子是否经常要求成人讲故事、读绘本,并能根据画面说出图中有什么、发生了什么事?
经常,且能简单复述或提问
偶尔会看和听
兴趣不大
孩子在家是否会独自阅读,能持续多长时间?
不能独自阅读
15分钟以内
15-30分钟
30分钟以上
孩子与同伴玩耍时,能否在成人指导下尝试遵守游戏规则,或尝试用协商等方式解决冲突?(中班典型表现:喜欢和小朋友一起游戏,会运用介绍自己等技巧加入同伴游戏)
能较好地与同伴合作玩耍
更喜欢自己玩,或需要成人引导
容易与同伴发生争执
孩子是否愿意参加家庭劳动(如整理玩具、分发餐具等)?是否能接受任务并努力完成?
当孩子在家遇到不开心或发脾气时,通常如何表现?
能说出来为什么
生闷气、不说话
哭闹
孩子在家不开心或发脾气时,您通常如何安抚?
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孩子最近在家的整体身体状况如何?
很好,精力充沛
一般,偶尔有小病
容易疲倦
孩子近期的生病情况如何?如有请简要说明
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假期发现:通过这个长假,您有没有发现孩子身上一些老师可能没注意到的新特点(优点或需要关注的方面)?
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新学期期望:对于新学期,您最希望老师在哪方面给予孩子更多的关注和引导?
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需要特别说明的情况:是否有需要老师特别知晓的家庭环境变化或突发事件?(如:家庭成员变动、孩子经历了惊吓、身体状况变化等)
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