介绍人
原始股东 ____________
上级 ____________
请提供两位知道您参加课程，并于需要时间可协助您的联系人
第一位联系人姓名 ____________
关系 ____________
联系电话 ____________
第二位联系人姓名 ____________
关系 ____________
联系电话 ____________
公司规格
0人
0-10人
10-20人
20-50人
50人以上
直接管理下属人数
0人
0-10人
10-20人
20-50人
50人以上
您身边的人（父母、配偶、同事、客户、朋友......）如何描述您？（请详细描述）
请具体描述您的生活状况
目前状况： ____________
期望达到目标： ____________
需要提升的个人素质 ____________
目前状况 ____________
期望达成目标 ____________
需要提升的个人素质 ____________
目前状况 ____________
期望达成目标 ____________
需要提升的个人素质 ____________
目前状况 ____________
期望达成目标 ____________
需要提升的个人素质 ____________
为确保研讨会顺利开展并保障您的健康安全，请您仔细阅读以下健康调查内容，并如实、完整填写相关信息，若因隐瞒个人健康状况导致的任何风险及后果，需由本人自行承担。感谢您的理解与配合
您现阶段是否正在接受精神治疗或心理辅导？（请仔细审题，认真答题）
您是否接受过精神治疗或心理治疗？ （请仔细审题，认真答题）
您曾经是否被医生诊断因受到情绪困扰或重大压力，而可能严重影响您的精神状态和心理稳定？（请仔细审题，认真答题）
您现在是否需要服用经医生处方或是否在未经医生处方的情况下，服用会影响神志的药物？
（请仔细审题，认真答题）
是
否
如果是，是从哪年开始，影响程度如何？请描述：
您是否曾经或正在患有严重的疾病，如：心脏病、哮喘、癫痫病、高血压、心脑血管疾病及其他重大疾病或正在吸毒，以致可能影响您对研讨会的参与？（请仔细审题，认真答题）
假如问题Q24至Q26其中一个选择的“是”，表示您现在的健康状况并
**不适合** 参加此研讨会。如申请人强烈要求参加研讨会的，请咨询医生您是否适合参加自我检视的体验式活动，并请提供由三甲医院医生出具的 **心理评估书面证明** 以作为本公司参考，决定是否批准申请。 假如您在问题Q29选择的“是”表示您现在的状况并 **不适合** 参加此研讨会。