你所就读的年级
新二年级
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新六年级
新七年级
新八年级
新九年级
你的班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
睡眠管理：假期期间，你每日睡眠时长情况
每天10小时及以上
每天8—9小时
每天6—7小时
不足6小时，经常熬夜晚睡
手机管理：假期学生使用手机、平板等电子产品主要用途（可多选）
线上学习查阅资料
短视频、刷网页娱乐
网络游戏
社交聊天
很少使用电子产品
假期电子产品管控情况
跟家长有明确使用约定，能够自觉遵守
需要家长反复提醒约束
沉迷电子设备，很难管控
读物管理：你假期课外阅读情况
坚持阅读课外书籍，阅读量充足
偶尔阅读，有喜欢的课外读物
很少读书，大多时间刷电子产品
几乎不阅读课外书籍
体质健康管理：你假期体育锻炼情况
每天坚持运动1小时左右
每周3—4次户外体育活动
偶尔运动，出门活动较少
几乎不运动，长时间居家久坐
作业管理：你假期作业完成情况
全部完成，完成质量良好
基本完成，仅剩余少量收尾内容
完成大部分，仍有较多内容未完成
完全未开始/几乎未完成
想到即将开学，你内心的感受
期待兴奋，盼望回到校园和同学相处
心态平和，可以接受开学
有些焦虑烦躁，提到开学情绪低落
抵触抗拒，害怕上学，哭闹、不愿谈及开学
开学前是否出现以下“开学焦虑”身体反应（可多选）
入睡困难、失眠、多梦
莫名头痛、肚子痛，检查无器质性疾病
心慌、容易疲惫乏力
食欲下降或者暴饮暴食
脾气暴躁，容易发火
没有出现以上情况
你面对开学，最大的心理困扰来自哪里？（可多选）
担心学习跟不上，害怕学习压力
担心和同学交往、班级人际关系
留恋假期自由生活，不适应学校作息
害怕作业、测验考试
亲子家庭方面带来的压力
没有明显困扰
如果心里感到紧张、烦闷焦虑，你一般会怎么做？（可多选）
主动向家长、老师倾诉求助
通过运动、看书、听歌自我调节
藏在心里，不愿向任何人诉说
发脾气、自我闷着，不知道如何调节
当你压力大心情不好时，你希望家长或老师如何对待你？（单选）
耐心听我说说心里话
给我一点空间，不要过多追问
多鼓励少批评，不要只看成绩
给我建议，告诉我该怎么做
你是否了解什么是校园欺凌（包含言语取笑、孤立排挤、推搡打闹、网络调侃等）？
十分了解，清楚欺凌的各类表现
知道一点，了解部分行为
不太清楚，分不清玩笑和欺凌
完全不了解
在以往校园生活中，你遭遇过同学欺凌行为吗？
从未遇到
偶尔有被取笑、起外号等言语冒犯
有被同学孤立、排挤
有肢体上的推搡、欺负
遭遇过网络上的恶意调侃传播
在校园里，你看到过其他同学被欺凌吗？
没有见过
偶尔见过，不敢上前干预
见过，会告诉老师或者制止
经常看到，习以为常
如果自己遭遇到校园欺凌，你会如何做？（可多选）
第一时间告诉班主任或者学校老师
回家告诉爸爸妈妈
找好朋友帮助自己
默默忍受，不敢告诉任何人
自己和对方争吵、反击
你希望学校在防范校园欺凌方面开展哪些工作？（可多选）
多开展反欺凌主题教育班会
老师多关注同学之间相处状态
教会我们如何保护自己，学会正确求助
加强课间巡视管理
不需要额外开展
其他：