您目前的工作状态是
在职（全职）
在职（兼职/临时工）
务农
个体经营/自主创业
待业/无业
退休
您平时是否在家（与孩子共同生活）
长期在家
经常在家（每周回家3次以上）
偶尔在家（每周1-2次）
长期在外地工作（每月回家少于1次）
您的家庭结构属于哪种类型
与孩子父母共同生活（完整家庭）
单亲家庭（孩子跟随您一方生活）
重组家庭
隔代抚养（孩子由祖辈抚养）
其他
您家中有几个孩子？这个孩子排行第几？（如：2个，排行老大）
您平时和孩子交流沟通的情况如何
经常沟通，能深入交流想法
偶尔沟通，能聊日常
很少沟通，多为指令式交流
基本不沟通
您对孩子在家期间的情绪状态评价如何
积极乐观，乐于分享
偶尔有小情绪，能疏导
经常烦躁/低落
情绪波动大，难以安抚
当您在教育孩子过程中遇到问题时，您首先会怎么做
联系班主任/老师寻求帮助
与配偶协商解决
寻求亲友帮助
自己看书/上网学习
不知道该怎么办
孩子平时使用手机的主要用途是
玩游戏
查资料/学习
刷短视频（抖音、快手等）
聊天社交（微信、QQ等）
听音乐/看视频
其他
您认为孩子对手机的依赖程度如何
基本不依赖，很少玩手机
有点兴趣，偶尔玩玩
比较喜欢，但能自己合理安排时间
比较依赖，需要家长督促才能放下
非常依赖，几乎离不开手机
当孩子过度使用手机时，您通常会怎么做
直接没收
沟通提醒
转移注意力（组织家庭活动等）
制定惩罚措施
其他
您的孩子在家主动承担家务的情况如何
主动承担多种家务
偶尔做简单家务
需要家长催促才做
从不做
您的孩子是否有既往病史（如先天性心脏病、哮喘、癫痫、糖尿病等需要特别关注的疾病）
无
有，但已痊愈
有，目前仍在治疗或需定期复查
有，需要学校特别关注和照顾（请简要说明）
您的孩子是否有过敏史（如药物过敏、食物过敏、花粉过敏等）
您对孩子在校期间参加体育课及体育活动（如晨跑、运动会等）是否有特殊担忧
无特殊担忧，可以正常参加
担心孩子因体质较弱无法承受高强度运动
孩子有身体限制，需避免某些特定运动
其他担忧
近半年来，您的孩子是否出现过以下情况
睡眠质量差（入睡困难、多梦、早醒等）
食欲明显下降或暴饮暴食
情绪持续低落超过两周
对以前喜欢的事物失去兴趣
不愿与人交往，回避社交
经常抱怨身体不适（如头痛、胃痛等）但无明显病因
有过自伤行为或表达过轻生念头
以上均无
您的孩子是否曾因心理/情绪问题寻求过专业帮助（如心理咨询、心理治疗等）
从未有过
有过，但已停止
目前正在接受帮助
有需要但还未寻求帮助
进入中职阶段，您最担心孩子遇到的困难是
不能适应新的学习环境和教学方式
人际关系处理不好（与同学、老师相处）
自制力差，容易沉迷手机或网络
缺乏自信，不敢表现自己
学习压力大，跟不上课程进度
情绪波动大，容易冲动或抑郁
结交不良朋友，染上不良习惯
其他
您是否同意学校在必要时对孩子进行心理健康筛查或提供心理辅导服务
非常同意，并且希望孩子主动参与
同意，但希望提前告知并获得家长知情
不太同意
完全不同意
您对孩子在中职阶段的成长，最看重的方面是
养成良好品德与行为习惯
掌握扎实的专业技能
保持身心健康
提升文化素养
明确职业方向
建立良好的同学和师生关系
其他
您对孩子毕业后的预期规划是
升学深造（继续读大专/本科）
直接就业
应征入伍
支持创业
尊重孩子自己的选择
还没想好
您认为自己在教育孩子方面最需要得到哪些帮助
与青春期孩子沟通的方法和技巧
引导孩子合理使用手机的方法
帮助孩子做好职业规划的方法
应对孩子情绪问题的方法
了解中职学校教育教学情况
其他
您对班主任在手机管理方面采取必要措施（如上课期间统一保管手机）的态度是
非常支持
基本支持，但要人性化操作
无所谓
不太支持
您对班级请假管理制度的态度是
支持严格管理，请假必须由家长确认
支持，但希望流程便捷一些
无所谓
觉得不用太严格
您是否愿意配合班主任完成以下工作
督促孩子完成假期作业/学习任务
配合学校管理孩子的手机使用
按时参加家长会及学校活动
在家关注孩子的情绪和心理状态
配合学校的安全教育工作
以上都愿意
其他
您是否愿意加入班级家长委员会（家委会），参与班级服务与家校沟通工作
非常愿意，希望能为班级出力
愿意，但时间精力有限，可承担简单任务
暂时不方便
不愿意
如果您愿意加入家委会，您希望在以下哪些方面发挥作用
统筹协调/活动组织
班费财务管理
班级采购事务
信息传达与沟通联络
活动策划与宣传
其他
您认为班费的主要用途应当包括
班级公共物品购置（卫生工具、装饰品等）
学习资料补充
集体活动支出
学生奖励（奖品、表彰等）
应急备用金
其他
如果收取班费，您认为每学期多少金额较为合适
50元以下
50-100元
100-200元
200元以上
您是否支持班级开展“书香班级”建设活动（如设立班级图书角、开展读书分享会等）
非常支持，读书对孩子成长很重要
支持
无所谓
不太支持
您是否愿意为孩子班级的图书角捐赠书籍或提供书籍资源
愿意，可以提供一些适合孩子阅读的书籍
愿意，但需要指导推荐书目
暂时不方便
不愿意
您平时有阅读习惯吗
经常阅读（每周3次以上）
偶尔阅读
很少阅读
基本不阅读
您希望学校/班级开展哪些家校共育活动
家长课堂/家庭教育讲座
亲子实践活动
家校座谈会/家长开放日
线上家庭教育指导（文章、课程推送）
家访
其他
您还有什么想对班主任说的话，或者有什么需要班主任特别了解的（如家庭特殊情况、孩子的特殊需求等）