南开荣昌中学校特异体质调查表

姓名

____________

性别

男

女

所在班级

年级

班级

监护人联系方式

	姓名	联系方式	与学生关系（父亲、母亲、爷爷、奶奶等）
监护人1	____________	____________	____________
监护人2	____________	____________	____________

家庭详细地址

____________

是否特异体质、特殊疾病、心理异常情况

否

是

特异体质、特定疾病、心理异常详细情况

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是否肢体残疾或做过手术

否

是

是否能参加体育运动

正常参加

减少运动量

不能参加

本学期是否购买保险

是

否

家长签名

请在此处签名

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