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姓名

____________

性别

男

女

身份证号码

____________

民族

____________

出生日期

日期 ____________

周岁

____________

家长（监护人）姓名

____________

家庭(户籍）住址

省(市、区) ____________

市(地、州) ____________

县(市、区) ____________

乡(镇、街道) ____________

村(居委会) ____________

组 ____________

是否是建档立卡精准扶贫户

是

否

是否是易扶搬迁子女

是

否

是否是单亲家庭子女

是

否

是否是孤儿

是

否

是否计入招生

是

否

小学计入招生人员接受学前教育年数

____________

寄宿学生(寝室号)

____________

是否是留守儿童

是

否

残疾学生残疾证号

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