沁阳市第二小学一（5）班学生信息登记表

您好！为了更好地了解学生情况、做好班级管理与家校沟通工作，请您如实填写以下学生信息。带*号的为必填项，感谢您的配合与支持！

学生姓名 *

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性别 *

男

女

出生日期（例：2015年9月21日）*

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身份证号码（如末尾是X，需大写）*

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民族（汉族或回族，填写汉或回无效）*

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户籍所在地 *

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父亲姓名 *

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父亲联系方式 *

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父亲身份证号 *

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母亲姓名 *

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母亲联系方式 *

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母亲身份证号 *

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备用联系人：关系，手机号（例：祖孙137xxxxxx）

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现家庭住址（详细到门牌号）*

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路队接送点 *

南关卡点

护城河卡点

八一路卡点

父母婚姻状态（填正常或离异或再婚，特殊情况请写清孩子目前由谁扶养）*

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日常教育主要负责人 *

爸爸

妈妈

父母共同

其他人（请补充说明）

中午是否在午托部就餐 *

是

否

就餐午托部名称（如没有，可忽略本题）

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孩子是否为留守儿童 *

是

否

性格特点 *

内向慢热

活泼好动

胆小敏感

其他（请补充说明）

兴趣爱好 *

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