黄阁镇凤阁幼儿园秋季开学回园健康筛查表

幼儿所在班级

幼儿姓名

家长电话

填报日期

近期是否有发热、咽痛、咳嗽、呕吐、腹泻等不适

近期是否出现皮疹、关节痛、蚊虫叮咬后异常不适（两热相关症状）

是否患有传染性疾病、未痊愈病症

假期是否前往蚊虫密集、疫区相关区域

是否接触过发热、传染病不适人员

幼儿居家每日体温均正常

居家做好防蚊灭蚊、清积水防护

家长承诺：本人已如实填报孩子健康情况，保证幼儿身体健康、无传染病，符合正常回园条件，如有隐瞒后果自负。请家长签字确认