孩子是否为足月顺产
是,足月顺产
是,足月剖宫产
否,早产(孕周不足37周)
其他情况
孩子是否按国家免疫规划完成全部适龄疫苗接种
是,已全部完成
否,有部分漏种(请后续补充漏种明细)
否,因特殊原因未接种(请后续说明原因)
孩子既往曾确诊过以下哪些疾病(可多选)
无既往确诊疾病
结核病
先天性心脏病
哮喘/过敏性支气管炎
癫痫/神经系统疾病
肝炎(甲肝/乙肝等)
肾脏疾病
过敏性疾病(食物/药物/花粉等过敏)
血液系统疾病
传染性疾病(水痘、麻疹、腮腺炎等)
骨折/重大外伤史/手术史
其他慢性疾病
孩子目前是否存在食物、药物或其他物质过敏情况
无任何过敏情况
有食物过敏
有药物过敏
有接触类/吸入类过敏
存在多种过敏情况
若孩子存在过敏情况,请具体说明过敏原及过敏反应表现
孩子近3个月内是否有发热、咳嗽、乏力、盗汗等持续不适症状
无相关不适
偶尔出现,已痊愈
反复出现,曾就医检查
目前仍存在相关症状
孩子是否存在视力、听力或言语沟通方面的异常
无异常
存在视力异常(近视/远视/散光/弱视等)
存在听力异常
存在言语沟通障碍
存在两项及以上异常
孩子日常是否需要长期服用特定药物或定期进行医疗随访
不需要
需要长期服药
需要定期就医随访
既需要长期服药也需要定期随访
若孩子需要长期服药或定期随访,请说明具体病症、用药及注意事项
孩子是否有不适合参加剧烈体育运动的情况
无,可正常参加所有体育活动
有,需避免部分剧烈运动
有,仅可参加轻度活动
有,建议免修体育课
您认为需要告知学校的其他孩子健康相关特殊情况(如心理情绪特点、特殊照护需求等)