904班学生信息收集表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

____________

性别

男

女

出生年月（如：20230415

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学生身份证

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学生民族

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学生户口本详细地址

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学生现居住详细地址

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是否留守儿童

是，父亲外出

是，母亲外出

是，父母都外出

否

是否贫困家庭

是（有低保）

否（无低保）

是否单亲家庭

是，跟妈妈

是，跟爸爸

否

父亲信息

父亲姓名 ____________

手机号码 ____________

职业 ____________

工作地 ____________

母亲信息

母亲姓名 ____________

手机号码 ____________

职业 ____________

工作地 ____________

其他家属

与学生关系 ____________

手机号码 ____________

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