学生信息采集登记表

您好!为更好地保障学生在校安全、做好家校沟通与日常管理工作,请您如实填写以下信息,所有内容仅用于学校日常管理与应急联络,我们将严格保密。感谢您的配合与支持!
学生姓名
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学生身份证号
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孩子现居住详细地址(请具体到哪个小区几号楼几单元门牌号)
省份
城市
区/县
详细地址
孩子户口所在地(请填写户口本上户主页标注的详细家庭住址)
省份
城市
区/县
详细地址
乘坐校车的地点(仅乘坐校车的学生填写,不乘坐校车请填写“无”)
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母亲姓名(若无请填写“无”)
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母亲手机号(若无请填写“无”)
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母亲身份证号(若无请填写“无”)
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母亲工作单位(请填写公司名称或个体店面名称,若无请填写“无”)
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父亲姓名(若无请填写“无”)
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父亲手机号(若无请填写“无”)
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父亲身份证号(若无请填写“无”)
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父亲工作单位(请填写公司名称或个体店面名称等,若无请填写“无”)
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第三紧急联系人姓名(安全突发事件时可联系到父母、或能照看寻找孩子的亲友邻居等,此项非常重要)
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第三紧急联系人与孩子或父母的关系(如爷爷奶奶、姥姥姥爷,或父母的朋友、邻居、同事等)
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第三紧急联系人手机号
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外出午餐地点(中午前往校外托管班就餐请填写托管班名称,回家就餐请填写“回家”,在校午餐请填写“在校”)
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下午放学后去向(前往课外辅导机构或托管班请填写具体名称,放学后回家请填写“回家”,前往其他地点请写明具体地点)
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晚上父母是否和孩子同住(若不同住,请写明共同居住的亲属,如爷爷奶奶、姥爷姥姥等)
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孩子特殊体质说明(如因旧伤或其他原因不能剧烈运动、过敏史、免疫低下、多动症、心理异常,或患有先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、脑血管疾病、轻微脑中风、血液系统疾病等特定疾病,请如实填写;无相关情况请填写“无”)
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