东胜区第十一小学2026-2027学年第一学期学生特异体质及特殊家庭调查登记表

您好！为全面了解学生健康状况，保障学生在校期间的身心健康与校园活动安全，特开展本次学生特异体质情况调查。请您根据孩子的实际情况如实填写，所有信息仅用于校园健康管理，我们将严格保密。感谢您的配合与支持！

学生姓名

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学生所在班级

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家长/监护人姓名

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家长/监护人联系电话

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学生是否属于以下特殊家庭情况（可多选）

正常家庭

留守儿童（父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力）

单亲家庭

重组家庭

低保/特困供养家庭

孤儿或事实无人抚养儿童

残疾人家庭（学生本人或共同生活的直系亲属为残疾人）

其他（请在后续说明中补充）

其他特殊家庭情况说明

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学生是否存在特异体质情况

无特异体质

存在特异体质/特殊疾病

若存在特异体质/特殊疾病，请选择具体情况（可多选）

正常

先天性心脏病

哮喘/过敏性呼吸系统疾病

癫痫/神经系统疾病

糖尿病/代谢类疾病

肢体残疾/运动障碍

其他特殊疾病

请简要说明孩子的具体病情、过敏史及日常注意事项

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孩子在校期间是否需要避免参加剧烈体育运动

是，需避免剧烈运动

否，可正常参加体育活动

孩子在校期间需特别注意的其他健康相关事项

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疾病病例上传（有特殊必须上传病例）

点击进行拍照

家长/监护人签名确认

请在此处签名

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