安源实验学校2026-2027学年第一学期七年级新生信息及走读确认综合问卷

亲爱的同学和家长:欢迎加入安源实验学校!这份问卷没有对错,目的只是让老师尽快认识每一位同学,并准确掌握走读生的接送需求。请学生本人认真填写“新生初识”部分,家长协助完成住宿、走读信息及签名。填写后请于2026年9月1日前交给班主任。谢谢!
学生姓名
    ____________
所在班级
A2601
A2602
A2603
本学期是否住宿?(若选择“是”,后续走读相关题目无需填写,继续完成新生初识及家长确认部分即可;若选择“否”,请完成全部题目)
是(住宿生)
否(走读生)
爸爸的手机号码
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妈妈的手机号码
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其他监护人联系方式(如父母不便可填写,请注明监护人称呼及手机号)
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是否为留守儿童(父母均在外务工)
是
否
你的爱好是什么?(可多选,也可自行补充)
阅读
写作
绘画/书法
唱歌/乐器
舞蹈
球类运动
跑步/跳远
游泳
手工/模型
编程/电脑
棋类(象棋/围棋等)
其他
若爱好选择“球类运动”或“其他”,请在此补充说明具体内容
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你觉得你是一个什么样的人?(可多选)
安静内向
活泼外向
幽默搞笑
认真稳重
热心助人
独立自主
喜欢交朋友
喜欢独处
其他
若自我描述选择“其他”,请在此补充说明
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你的优点或特长是什么?
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你有没有特别喜欢的学科或想尝试的事情?
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你希望在初中三年里,自己能有什么变化或进步?
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有什么需要老师特别关注或照顾的地方吗?(比如:过敏、晕车、不宜剧烈运动、视力问题、饮食习惯等)
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走读生晚托管自愿申请(周一至周四晚间托管,自愿参加;住宿生无需填写本题)
是,我申请参加晚托管(选择此项无需填写周一至周四不参加晚托管的回家方式题)
否,我不参加晚托管(选择此项必须填写周一至周四不参加晚托管的回家方式题)
周一至周四(不参加晚托管时)的回家方式(仅不参加晚托管的走读生填写,住宿生及参加晚托管的走读生无需填写)
乘校车
自行回家(需签安全承诺书)
家长接(需签安全承诺书)
周五回家方式(仅走读生填写,住宿生无需填写)
乘校车
自行回家(需签安全承诺书)
家长接(需签安全承诺书)
家长签名:本人已核实上述信息,并知悉若选择“自行回家”或“家长接”需另行签署《安全承诺书》。
请在此处签名

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