尊敬的家长您好，感谢您参与本次调研，您填写的信息将帮助我们更全面地了解孩子的情况，为孩子提供更适配的成长支持，请您根据实际情况如实填写，所有信息仅用于相关评估与服务使用，我们将严格保密。
每日有效陪伴时长
几乎无时间陪伴
1小时以内
1–2小时
2小时以上
兄弟姐妹情况
独生子女
有兄弟姐妹（同住）
有兄弟姐妹（不同住）
家长目前最困扰孩子的问题（可多选）
注意力差、容易走神分心
情绪不稳定、易怒、哭闹、玻璃心
规则意识弱、不听指令、我行我素
同伴社交弱、不会融入、胆小回避
语言沟通表达弱、说不清、不敢表达
学业吃力、跟不上、写字慢、做题畏难
生活自理能力弱
手部精细动作弱、握笔书写差
大运动不协调、动作笨拙
拖拉磨蹭、执行力弱
刻板固执、难以接受变化
无明显困扰
居家专注力状态
良好，可自主专注完成任务
一般，需要轻微提醒
较弱，频繁走神坐不住
居家情绪状态
稳定，极少发脾气
偶尔烦躁波动
容易崩溃、对抗哭闹
居家同伴社交状态
主动大方、有稳定伙伴
被动寡言、不主动
回避社交、不愿互动
经常有社交冲突、社交行为不恰当
居家语言沟通能力
表达流畅、沟通清晰
表达简短、语序一般
表达困难、不敢开口、理解偏弱
表达不清晰、发音错误
居家生活自理能力
完全自理，并且可以承担部分家务
可以完成个人的基本自理比如洗漱、穿衣、吃饭、如厕等
依赖性强、需协助
居家学习配合度
自主完成、配合良好
需要陪伴督促
抗拒厌学、不愿完成
您最希望孩子优先提升的三项能力（必选三项）
情绪稳定、心态自信
专注力提升
同伴社交融入能力
听懂规则、听从指令
语言沟通表达能力
学业技能提升
生活自理独立
手部精细书写能力
体能运动协调
意向参与的特色支持课程（可多选）
心理沙盘情绪疏导课
同伴社交心智集体课
一对一学业/行为个训课
体能大运动协调课
精细专注力训练课
学业技能帮扶课