儿童鼻炎症状评估与预约登记

填写说明：1. 请根据近 7 天孩子真实情况填写2. 所有题目为单选，无对错，仅用于病情评估

患儿姓名

____________

性别

男

女

年龄

____________

联系电话

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是否反复打喷嚏、流清涕

是

否

是否有眼痒、流泪、过敏性结膜炎

是

否

是否有湿疹、荨麻疹、皮肤过敏史

是

否

家族是否有鼻炎、哮喘、过敏史

是

否

是否反复咳嗽、喘息、疑似气道高反应

是

否

是否对尘螨、花粉、宠物、冷空气敏感

是

否

是否用过西替利嗪、氯雷他定等抗过敏药

是

否

是否用过鼻喷激素、生理盐水洗鼻

是

否

治疗效果

无效

一般

有效

明显好转

希望预约的看诊日期（每日09:00-12：00）

周一

周二

周三

周四

周五

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