一、首诊问卷①：健康症状评估

模块A：基本信息

1. 姓名：（填空）

2. 性别：

3. 年龄：______岁（填空/数字）

4. 身高：______cm（填空/数字，选填）

5. 体重：______kg（填空/数字，选填）

6. 职业：（填空）

7. 所在城市：（填空）

8. 联系方式（微信/手机）：（填空）

模块B：MSQ 医学症状问卷（Medical Symptoms Questionnaire）

填写说明

请根据过去30 天内的感受，对以下每项症状进行评分：

• 0 = 从未出现或几乎没有

• 1 = 偶尔出现，症状轻微

• 2 = 有时出现，症状中等

• 3 = 经常出现，症状较重

• 4 = 频繁出现，症状严重

第1 组：头部（Head）

第 2 组：眼睛（Eyes）

第 3 组：耳朵（Ears）

第 4 组：鼻部（Nose）

第 5 组：口腔与咽喉（Mouth/Throat）

第 6 组：皮肤（Skin）

第 7 组：心脏（Heart）

第 8 组：肺部（Lungs）

第 9 组：消化道（Digestive Tract）

第 10 组：关节与肌肉（Joints/Muscles）

第 11 组：体重（Weight）

第 12 组：精力与活动（Energy/Activity）

第 13 组：认知 / 头脑（Mind）

第 14 组：情绪（Emotions）

第 15 组：其他（Other）

模块 C：PHQ-9 抑郁症筛查量表

填写说明

在过去 2 周内，以下问题困扰您的频率是：

・0 = 完全没有

・1 = 好几天

・2 = 超过一半的天数

・3 = 几乎每天

模块 D：GAD-7 广泛性焦虑量表

填写说明

在过去 2 周内，以下问题困扰您的频率是：

・0 = 完全没有

・1 = 好几天

・2 = 超过一半的天数

・3 = 几乎每天