易生健中医馆首诊单(男)

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姓名
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性别
男
女
联系电话
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血压(BP)
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心率(HR)
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年龄
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生肖
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发病日具体时间
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病情加重日具体时间
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体温(T)
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身高(cm)
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体重(kg)
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BMI指数
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您今天最主要的不舒服是什么?(或者最想解决身体哪些问题)
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您有什么基础病?患过哪些疼病?检查主要异常指标?在服用什么药?以往动过什么手术?药物或食物过敏?
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饮食习惯
喜热食
喜冷食
喜辛辣
喜甜腻
您喜欢喝热的还是冷的?
喜欢喝热的/温的,喝冷的会不舒服
喜欢喝凉的/冷的,喝热的觉得燥
都可以,没有特别喜好
您的胃口如何?
胃口很好,容易饿
胃口差,不想吃东西(纳差)
吃一点就饱(早饱)
正常
您吃东西后感觉如何?
容易腹胀、打嗝、反酸
容易饿,但吃多了不消化
没什么特别感觉
情绪:(近期是否容易)
烦躁易怒
情绪低落、悲伤想哭
多思多虑、胡思乱想
紧张不安、容易受惊
精神萎靡、对事物没兴趣
想得多、爱操心
容易累、没力气
正常
您说话的声音和力气?
声音低微,懒言少语,不想说话(声低懒言)
声音洪亮,爱说话
正常
您最近的精神状态?
容易疲劳,总感觉累,精力不足(神疲乏力)
精神亢奋,停不下来,或烦躁易怒
精神一般,时好时坏
精神很好,精力充沛
您手脚的温度感觉?
手脚冰凉,不容易暖和
手脚心发热,甚至想贴凉东西
手脚温度正常
身体感觉:您最近怕冷还是怕热?
特别怕冷,穿很多也冷(畏寒)
怕冷,加衣或暖和就好
怕热,喜欢凉快
特别怕热,想吹冷风、喝冷饮(恶热)
一阵怕冷一阵怕热
既怕冷又怕热(说不清)
无明显怕冷怕热
您的睡眠如何?
入睡困难,躺下很久睡不着
睡不踏实,容易醒
醒得早,醒后难再睡
多梦,睡醒还是很累
嗜睡,总想睡觉
睡眠正常
夜尿多( 次/晚)
平均每天睡 小时
您的小便情况?
颜色很黄
颜色很清像水
尿频、尿急
排尿困难、尿等待、尿不尽
正常
大便频率
每天1次
每天多次
多天一次
您的大便情况?
干硬、难解(便秘)
稀软、不成形(便溏)或拉肚子(腹泻)
大便粘马桶,冲不干净
正常
大便时肚子冷痛,喜欢捂肚子
大便时肛门有灼热感
痰和鼻涕
痰涕色白
痰涕色黄
稠
稀
泡沫
带血
无痰
易咳出
不易咳出
您容易出汗吗?
稍微动一动就出汗(自汗)
晚上睡着了出汗,醒来汗止(盗汗)
不太容易出汗,即使天气热或动动也很难出汗
出汗正常,运动后才出
男性专项(严格保密)-伴随习惯
熬夜多
久坐
腰酸怕冷
无其他不适
男性专项(严格保密)-持续时间
正常
偏短
很难维持
男性专项(严格保密)-硬度情况
正常
偶尔不够硬
经常不坚
男性专项(严格保密)-功能状态
正常
有所下降
明显下降
早餐习惯
每天按时吃
偶尔不吃
几乎从不吃早餐
通常吃什么?(例如:粥,包子,豆浆、牛奶、面包、鸡蛋)
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咖啡/浓茶
不喝
每天____杯
饮酒
不喝
偶尔
经常
吸烟
不吸
吸(____年,约____支/天)
生活习惯
经常熬夜(一般____点睡)
久坐为主
体力活为主
长期吹空调
工作压力大
经常出差
家族病史(父母 兄弟姐妹)
高血压
糖尿病
肿瘤
心脑血管病
无
不详

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