生命体征
血压（BP） ____________
心率(HR) ____________
基本信息
年龄 ____________
生肖 ____________
体格测量
体温(T) ____________
身高(cm) ____________
体重（kg） ____________
BMI指数 ____________
您今天最主要的不舒服是什么？（或者最想解决身体哪些问题）
您有什么基础病？患过哪些疼病？检查主要异常指标？在服用什么药？以往动过什么手术？药物或食物过敏？
基础病，请填写
长期服药，请填写
药物/食物过敏，请填写
检查异常指标，请填写
手术史，请填写
以上均无
您最近怕冷还是怕热？
特别怕冷，穿很多也冷（畏寒）
怕冷，加衣或暖和就好
怕热，喜欢凉快
特别怕热，想吹冷风、喝冷饮（恶热）
一阵怕冷一阵怕热
既怕冷又怕热（说不清）
无明显怕冷怕热
通常吃什么？（例如：粥，包子，豆浆、牛奶、面包、鸡蛋、不吃等）
生活习惯
经常熬夜（一般____点睡）
久坐为主
体力活为主
长期吹空调
工作压力大
经常出差
您手脚的温度感觉？
手脚冰凉，不容易暖和
手脚心发热，甚至想贴凉东西
手脚温度正常
您喜欢喝热的还是冷的？
喜欢喝热的/温的，喝冷的会不舒服
喜欢喝凉的/冷的，喝热的觉得燥
都可以，没有特别喜好
您的胃口如何？
胃口很好，容易饿
胃口差，不想吃东西（纳差）
吃一点就饱（早饱）
正常
您吃东西后感觉如何？
容易腹胀、打嗝、反酸
容易饿，但吃多了不消化
没什么特别感觉
情绪：（近期是否容易）
烦躁易怒
情绪低落、悲伤想哭
多思多虑、胡思乱想
紧张不安、容易受惊
精神萎靡、对事物没兴趣
想得多、爱操心
容易累、没力气
正常
您最近的精神状态？
容易疲劳，总感觉累，精力不足（神疲乏力）
精神亢奋，停不下来，或烦躁易怒
精神一般，时好时坏
精神很好，精力充沛
您说话的声音和力气？
声音低微，懒言少语，不想说话（声低懒言）
声音洪亮，爱说话
正常
您容易出汗吗？
稍微动一动就出汗（自汗）
晚上睡着了出汗，醒来汗止（盗汗）
不太容易出汗，即使天气热或动动也很难出汗
出汗正常，运动后才出
您的睡眠如何？
入睡困难，躺下很久睡不着
睡不踏实，容易醒
醒得早，醒后难再睡
多梦，睡醒还是很累
嗜睡，总想睡觉
睡眠正常
您的大便情况？
干硬、难解（便秘）
稀软、不成形（便溏）或拉肚子（腹泻）
大便粘马桶，冲不干净
正常
大便时肚子冷痛，喜欢捂肚子
大便时肛门有灼热感
您的小便情况？
颜色很黄
颜色很清像水
尿频、尿急
排尿困难、尿等待、尿不尽
正常
痰和鼻涕
痰涕色白
痰涕色黄
稠
稀
泡沫
带血
无痰
易咳出
不易咳出