抗褥疮/压疮复方精华油受试者招募筛选问卷

您好!我们正在开展抗褥疮/压疮复方精华油人群功效测试试验,本试验旨在验证该精华油对褥疮预防、浅表褥疮修复的安全性与有效性。本问卷所有信息仅用于试验筛选,严格保密个人隐私,填写全程约3分钟,请根据自身真实情况如实作答,感谢您的配合与支持!【纳入核心条件预告】本次试验主要招募:年龄不限,患有Ⅰ-Ⅳ期褥疮,无精油严重过敏、病情稳定、近段时间未使用相关外用药物及参与同类试验,自愿配合全程试验且非孕期/哺乳期人群。
受试者性别
受试者年龄
40岁以下
40-60岁
60-80岁
80岁以上
日常行动能力
完全自理(可自由活动)
部分自理(可坐起、短距离移动,需辅助)
完全卧床(无法自主翻身、长期平躺/侧卧)
是否患有糖尿病、高血压、心脑血管疾病、恶性肿瘤、严重肝肾功能疾病?
有(请注明病症)
是否存在皮肤过敏史(精油、护肤品、外用药物、植物类提取物等)?
无任何皮肤过敏史
有轻微过敏史(可自愈、无严重反应)
有严重皮肤过敏/接触性皮炎病史
近3个月内是否参与过其他护肤品、外用药品、褥疮护理产品等相关试验?
是否存在全身性感染、发热、凝血功能障碍、免疫功能低下等问题?
女性受访者是否处于孕期、哺乳期?
不适用
近1个月内,是否使用过激素类药膏、修复类特效产品?
受试者目前的皮肤状态(褥疮分级参考说明:Ⅰ期(皮肤完整、红肿发硬、按压不褪色);Ⅱ期(表皮破损、水泡、浅表破溃、无腐肉);Ⅲ期(全层皮肤破损、皮下脂肪暴露、有腐肉);Ⅳ期(深层组织破损、骨骼/肌腱暴露、深层窦道))
皮肤完整,无褥疮,仅长期卧床/久坐,属于褥疮高危人群
存在Ⅰ期浅表褥疮(红肿、硬结、按压泛红不消退)
存在Ⅱ期浅表褥疮(轻微破皮、水泡、浅层创面)
存在Ⅲ期中度褥疮(全层皮肤破损、皮下脂肪暴露、有腐肉)
存在Ⅳ期重度褥疮(深层组织破损、骨骼/肌腱暴露、深层窦道)
无褥疮、无高危卧床情况
褥疮发生部位
骶尾部(屁股上方腰下位置)
臀部
足跟
肩胛后背
手肘
其他
无褥疮
现有褥疮出现时长
无褥疮
3天以内
3-7天
1-4周
1-3个月
3个月以上
日常褥疮部位症状
无明显症状
皮肤发红发热
僵硬肿痛
轻微瘙痒
破溃渗液
疼痛明显
日常翻身/体位变换频率
每2小时内一次
3-4小时一次
5小时以上一次
基本不翻身
日常皮肤护理方式
仅清水清洁,无专用护理产品
常规涂抹润肤乳、身体乳
长期使用褥疮膏、修复药膏
无任何皮肤护理
是否能够配合完成30天试验周期的全程使用、按时复诊、拍照记录皮肤状态、填写随访日志?
完全可以配合
时间不稳定,无法全程配合
试验期间是否可以做到:不自行更换其他褥疮产品、不叠加外用特效药、遵从试验护理要求?
可以严格遵守
无法保证

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