2.请问您的年龄是？
30-39岁
40岁~44岁
45岁~49岁
50岁~54岁
55岁~59岁
60岁~64岁
65岁以上
3.请问您的最终学历是？
小学及以下
初中
高中（包括职高）
大学（包括大专）
研究生（硕士）
研究生（博士）
其他（请具体说明）
4.请问您目前的工作属于下列哪种性质？
管理层、董事
正式员工（包括公务员）
派遣员工、合同工、特聘员工
小时工、兼职
个体经营者、自由职业者
家庭主妇/夫
其他（请具体说明）
6.请问您目前患有哪几种慢性病？
未患疾病
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
哮喘或其他呼吸道疾病
其他（请具体说明）
7.您平时会参加哪些社会活动（不包括工作）？
体育活动
兴趣社团
地方传统活动（如庙会、灯会等）
志愿者活动
文化活动中心的学习活动
各类研讨会、讲座
不参加社会活动
其他（请具体说明）
7-1.您平时参加社会活动的频率是？
几乎每天
一周3~5回
一周1~2回
一月1~3回
一年4~9回
一年1~3回
几乎不参加
8.当您生病需要人护理时，可以依靠的人大概有多少？
0人
1~5人
6~10人
11~15人
16~20人
20人以上
8-1.这些可以依靠的人与您是什么关系？
配偶
子女
自己的父母
配偶的父母
兄弟姐妹
子女的配偶
其他亲戚
朋友
街坊邻居
职场同事
其他（请具体说明）
9.总的来说，您能从社区得到健康和养老方面的资讯、建议和帮助吗？
13.和您住在一起的家人，包括您在内共有多少人？（不包括暂时分居的人，独居请填写“0”）
14-1.您主要在哪里进行护理？（正在护理者请以投入精力最多的护理对象为准作答，曾经护理过者请以最近一次护理经历作答）
在家（与要护理父母同住）
在家（与要护理父母不同住）
养老机构
医院、诊所
其他（请具体说明）
14-2.您的护理时长总共大约有多久？请填写具体年数和月数，例如“2年3个月”
15.您目前的住房属于哪种类型？
自有住房（独栋住宅）
自有住房（公寓）
公租房
私人租赁住房
员工宿舍
其他（请具体说明）
16.请问您和您配偶（无配偶则填写您本人）的税前平均月收入总额接近以下哪个水平（年终奖请除以12个月后平均计入月收入）？
没有收入
2000元以下
2001~3000元
3001~4000元
4001~5000元
5001~6000元
6001~8000元
8001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20000元以上
17.请问您和您配偶（无配偶则填写您本人）的家庭储蓄（包括存款、信托、债券、股票、保险等）的总价值接近以下哪个水平？
没有储蓄
5万元以下
5~10万元
10~20万元
20~30万元
30~50万元
50~100万元
100万元以上
18.请问您和您配偶（无配偶则填写您本人）的家庭债务（借款、贷款）接近以下哪个水平？
没有负债
5万元以下
5~10万元
10~20万元
20~30万元
30~50万元
50~100万元
100万元以上
19-24题：阅读下述问题，并请选择最符合您想法的一项。
| | 选项1 | 选项2 | 选项3 | 选项4 | 选项5 |
| 19、如果我被别人请客了，那么我也得找机会回请对方。 | | | | | |
| 20、如果别人为我做了什么，我觉得我应该报答对方。 | | | | | |
| 21、当别人特意帮助我的时候，我觉得我应该回报更多。 | | | | | |
| 22、如果从别人那里得到一些物品的话，我会在意要不要回礼。 | | | | | |
| 23、如果别人对我说“你欠我一个人情”，我会觉得不好意思。 | | | | | |
| 24、如果我发现我忘记归还别人东西了，我会觉得有点不安。 | | | | | |
请选择以下选项
| | 选项1 | 选项2 |
| 25、您常感到寂寞吗？ | | |
| 26、您常感到与周围人有许多共同点吗？ | | |
| 27、您常感到与人亲近吗？ | | |
| 28、您常感到与别人隔开了吗？ | | |
| 29、您常感到有人真正的了解你吗？ | | |
| 30、您常感到人们围着你但并不关心你吗？ | | |
31-34题
| | 选项1 | 选项2 |
| 31、子女护理父母理所当然的。 | | |
| 32、不护理父母，是没有尽到作为子女的责任。 | | |
| 33、护理年迈父母未必是子女的责任。 | | |
| 34、子女必须要做好护理父母的心理准备。 | | |
35-37题
| | 选项1 | 选项2 |
| 35、男性应当外出工作，女性应当照顾家庭。 | | |
| 36、护理工作，说到底还是应该由女性来承担。 | | |
| 37、女儿应当比儿子优先承担父母的护理责任。 | | |
请选择以下选项
| | 选项1 | 选项2 |
| 38、护理最好由家人来做。 | | |
| 39、护理年迈老人是家人应尽的义务。 | | |
| 40、如果老人希望由家人护理，就应当由家人来护理。 | | |
| 41、由家人来护理，对老人来说是幸福的。 | | |
42-45题
| | 选项1 | 选项2 |
| 42、护理不应靠家庭，而需要全社会的共同支持。 | | |
| 43、护理最好由社会来承担，而不是家庭。 | | |
| 44、税收更多地用于护理服务也是可以的。 | | |
| 45、积极利用各类护理服务是一件好事。 | | |
46.如果您将来需要接受护理，您希望在哪里接受护理？
自己家
子女家
公办养老机构（如敬老院、社会福利院等）
民办养老机构（如带有护理服务的收费养老院、老年公寓等）
其他（请具体说明）
46-1.您希望居家接受护理的原因是？
因为希望继续在自己熟悉的家中生活
因为在家里也能得到足够的护理
因为没有足够的钱去住养老机构
因为在养老机构生活不自由
因为对养老机构不了解，所以感到不安
因为住进福利机构会被周围的人看不起
其他（请具体说明）
46-2.您希望在养老机构接受护理的原因是？
因为没有能照顾自己的家人
因为不想给家人增加负担
因住房结构存在问题，如缺乏护理专用房间、洗澡不便等
因为能够获得更专业的护理服务
因为机构在应对突发紧急情况上让人安心
和同龄人共同生活，有助于缓解孤独感
其他（请具体说明）
46-3.在选择养老机构时，您最看重哪些方面？
离家近
收费便宜
环境氛围舒适
配备单人房间，能保障个人隐私
病情恶化时能及时获得治疗和护理
康复训练服务完善
护理人员能够提供贴心的护理服务
其他（请具体说明）
47.如果您将来需要接受护理，您希望由谁来进行护理？请选择3个对象并按优先顺序排序，可选对象包括：配偶、儿子、女儿、儿媳、女婿、兄弟姐妹、其他亲戚、养老护理员、保姆、其他（请具体说明）
47-1.您希望只由家人进行护理的原因是？
因为没有足够的钱去请专业护理人员
因为只靠家人就可以得到充分的护理
因为由家人护理会让人更安心
因为不喜欢接受外人的护理
因为对使用福利服务存在抵触心理
其他（请具体说明）
47-2.您也想由外部人员来提供护理的原因是？
不想麻烦家人
不想给家人的工作造成影响
可以减轻家人的身体负担
可以减轻家人的精神负担
能得到更专业的护理服务
其他（请具体说明）
47-3.在选择外部护理人员时，您最看重哪些方面？
具备专业知识和技能
有丰富的护理经验
能妥善应对紧急情况
服务态度好
具有良好道德品质
其他（请具体说明）
护理科技是指应用了机器人技术、人工智能等，能够支持使用者自立、提高护理质量并减轻护理人员负担的护理技术或设备，如移动辅助机器人（步行车、助行器等）、排泄辅助机器人（排泄时机提醒、排泄物处理等）、沐浴辅助类机器人（协助完成浴缸进出及入浴护理等）、监护交流类机器人（使用者体征数据的实时监控与预警、陪伴交流等）等。
48.将来您如果需要接受护理，您愿意使用护理科技设备吗？
48-1.您想使用以下哪几种护理科技设备？
移动辅助机器人
排泄辅助机器人
沐浴辅助机器人
监护机器人
交流机器人
48-2.您希望使用护理科技设备的理由是什么？
能降低护理花费
比人工护理的安全性更高
能享受到最先进的护理服务
被护理人的隐私能得到保护
能提高被护理人的自理能力
有助于防止被护理人的身心衰退
不必担心无人照护
能减轻护理人员的身心负担
其他（请具体说明）
48-3.您在挑选护理科技设备时，会看重哪些方面？
价格便宜
不占地方
操作简单
已获得安全认证
外观设计好
评价好
常在广告和宣传中看到
使用者因意外操作而受伤时有相应的保险保障
其他（请具体说明）
48-4.您不希望使用护理科技设备的理由是什么？
担心价格太高
担心设备不安全
操作复杂
不喜欢由机器护理
只靠人力护理就足够了
其他（请具体说明）
49.对于您将来的护理问题，您有什么困惑或不安，请您自由书写。
50.为了老年人可以获得更好的护理服务，您有什么意见或建议，请您自由书写。