特殊儿童心理健康调查（SDQ）

您好！感谢您参与本次特殊儿童心理健康调查。请您根据学生过去六个月的实际行为表现如实填写，所有信息仅用于心理健康评估与支持研究，我们将严格保密。请您逐题作答，确保信息准确，非常感谢您的支持与配合！
学生姓名
    ____________
年级班级
    ____________
年龄
    ____________
性别
男
女
障碍类型
    ____________
障碍程度
轻度
中度
重度
家庭居住地
城市
城镇
农村
不清楚
主要照料者
父母
祖父母或外祖父母
其它
是否独生子女
是
不是，有普通兄弟姐妹
不是，有特殊兄弟姐妹
会考虑他人的感受
不符合
有点符合
完全符合
坐立不安、好动，无法长时间安静
不符合
有点符合
完全符合
经常抱怨头痛、胃痛或其它毛病
不符合
有点符合
完全符合
乐意和其他学生分享，如玩具、零食、游戏等
不符合
有点符合
完全符合
时常发脾气
不符合
有点符合
完全符合
不爱交往，喜欢一个人玩
不符合
有点符合
完全符合
听话顺从，经常做大人要求他做的事
完全符合
有点符合
不符合
很忧虑，时常看上去闷闷不乐
不符合
有点符合
完全符合
能够帮助受伤、烦恼或者生病的人
不符合
有点符合
完全符合
时常烦躁或是不舒服
不符合
有点符合
完全符合
至少有一个好朋友
完全符合
有点符合
不符合
经常和其他学生打架或是欺负他们
不符合
有点符合
完全符合
经常不开心、无精打采或流泪
不符合
有点符合
完全符合
普遍受其他学生的喜爱
完全符合
有点符合
不符合
容易分心、走神
不符合
有点符合
完全符合
在新环境里紧张或是过分依赖，容易失去信心
不符合
有点符合
完全符合
对比自己年龄小的孩子很友善
不符合
有点符合
完全符合
经常撒谎或欺骗
不符合
有点符合
完全符合
被其他学生作弄或欺负
不符合
有点符合
完全符合
经常自愿帮助他人，如父母、老师或其他学生
不符合
有点符合
完全符合
能够思考清楚之后再行动
完全符合
有点符合
不符合
从家里、学校或其他地方偷东西
不符合
有点符合
完全符合
与成人相处比与其他学生相处得更好
不符合
有点符合
完全符合
恐惧、易受惊吓
不符合
有点符合
完全符合
具有良好的注意持续时间，能将任务进行到底
不符合
有点符合
完全符合
总的说来，您认为这个学生在以下一个或多个方面（情绪、注意力、行为、与人相处）存在困难吗？
没有困难
有困难：轻微
有困难：比较严重
有困难：非常严重
这些困难出现了多久？
少于一个月
1-5个月
6-12个月
超过一年
这些困难使这个学生烦恼或为此而不开心吗？
一点也不
轻微
较多
非常
这些困难妨碍了这个学生的同伴关系吗？
一点也不
轻微
较多
非常
这些困难妨碍了这个学生在教室学习吗？
一点也不
轻微
较多
非常
这些困难给全班带来了负担吗？
一点也不
轻微
较多
非常
签名
请在此处签名
填表日期
日期    ____________

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