受访儿童目前所处的年龄阶段是？
6-12岁（小学阶段）
13-15岁（初中阶段）
16-18岁（高中阶段）
您与受访儿童的关系是？
监护人/家长
教师/教育工作者
社工/社区工作者
心理咨询师
其他
根据您的观察，该儿童近一个月的整体情绪状态如何？
大部分时间积极、快乐
情绪平稳，无明显波动
偶尔感到低落或烦躁
经常感到悲伤、焦虑或易怒
长期处于低落、抑郁或紧张状态
该儿童在以下哪些方面表现出明显的困难或挑战？（可多选）
与家人/同伴的社交关系
在校学习与注意力
睡眠质量（如失眠、多梦）
饮食状况（如食欲不振或暴饮暴食）
行为问题（如冲动、攻击性）
自信心与自我价值感
暂时没有观察到明显困难
该儿童遇到烦恼或困难时，通常会如何应对？
主动向家人、老师或朋友倾诉
自己默默承受，不告诉他人
通过兴趣爱好（如运动、画画）来排解
表现出回避或退缩行为
通过发脾气、破坏物品等方式发泄
您认为该儿童目前感受到的家庭支持程度如何？（1分表示非常缺乏，5分表示非常充足）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
该儿童在学校或社区中的同伴关系如何？
有很多朋友，关系融洽
有几个要好的朋友
朋友不多，但关系尚可
比较孤独，很少与同伴交往
经常与同伴发生冲突或被孤立
该儿童对未来（例如学业、职业）是否有较为清晰的想法或期待？
有非常明确和积极的期待
有一些模糊的想法
很少思考未来，感到迷茫
对未来感到悲观或无望
不清楚
综合来看，您认为该儿童当前的心理健康状况如何？（0分表示非常差，10分表示非常好）
目前，该儿童正在接受或曾经接受过以下哪些形式的心理支持？（可多选）
学校心理咨询
社区/社工服务
专业机构心理治疗
家庭内部关怀与沟通
未接受过任何形式的心理支持
您认为阻碍该儿童获得有效心理支持的主要因素是什么？
缺乏获取相关服务的渠道或信息
经济条件限制
家庭观念不重视或存在偏见
儿童自身抗拒或不愿求助
服务资源不足或匹配度低
其他
您认为，为了改善困境儿童的心理健康，最迫切需要提供哪一方面的支持或服务？
您对目前社区或学校为困境儿童提供的心理健康相关资源的了解程度如何？（1分表示完全不了解，5分表示非常了解）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果有一个便捷、免费的心理健康支持项目（如线上咨询、团体活动），您认为该儿童或其家庭参与的意愿可能如何？
非常愿意
比较愿意
一般，可能会犹豫
不太愿意
非常不愿意
对于提升困境儿童的心理健康福祉，您还有哪些其他的建议或想法？