（没有不填）近期学生是否有明显变化（如生病、家人变故、转学、长期请假等），如有请简要说明
家庭结构
双亲同住
单亲家庭
重组家庭
留守/与祖辈同住
其他
家庭主要经济来源及工作状态
父母一方或双方本地稳定就业
父母长期外出务工（孩子留守）
家庭无稳定收入来源
其他
近期家庭是否有重大变故（可多选）
无重大变故
亲人离世
父母离异或分居
父母长期外出务工/亲子分离
家人重大疾病或长期住院
家庭经济突然困难/失业
家庭重大矛盾或冲突
搬迁/转学/长期更换居住环境
遭遇意外事故或自然灾害
其他重大变故
孩子在家是否有安静独立的学习条件
有，专门的学习空间
较有限，学习空间易受干扰
缺乏固定学习场所
孩子目前的整体学习状态
主动自觉，无需过多督促
需要家长/老师提醒督促
消极应付，完成任务即可
抵触上学，不愿去学校
孩子对上学的态度
偶尔请假不想去
没有抵触，正常上学
频繁找理由请假
存在旷课/逃学情况
孩子最近的学业成绩水平
保持上游水平
稳定在中游水平
处于中下水平
近期出现显著下滑
若孩子成绩出现下滑，您认为主要原因有哪些（可多选）
沉迷手机/游戏，占用学习时间
课程难度增加，听不懂跟不上
对学习失去兴趣，缺乏动力
受家庭情绪或氛围影响
身体不适影响学习状态
其他原因
孩子是否存在沉迷手机/游戏的情况（每日使用超3小时，影响作息与学习）
没有，使用时间合理
偶尔超时，影响不大
经常沉迷，严重影响作息学习
孩子上网/使用手机的主要用途（可多选）
玩游戏
刷短视频
社交聊天
追星/看娱乐内容
查资料/上网课学习
您对孩子网络交往情况的了解程度
比较了解，知道他常联系的人
了解一些，知道大概情况
基本不了解，不清楚他的网络社交
孩子是否涉及校园欺凌相关情况
没有相关情况
曾被同学欺负
曾欺负过其他同学
不清楚，有待核实
孩子近期的整体情绪状态
开朗稳定，状态良好
时好时坏，情绪波动
明显低落/烦躁，持续一段时间
长期情绪不好，郁郁寡欢
孩子是否流露过轻生言语或出现自伤行为
从未有过
偶尔随口说过类似气话
出现过相关言行或行为
孩子是否愿意与他人交流心事
愿意主动和家人/朋友说
偶尔会说，大部分时候自己消化
几乎不愿和任何人交流
孩子与同学的相处情况
关系融洽，有固定好友
交往较少，独来独往
关系紧张，存在被孤立情况
孩子是否回避集体活动、更喜欢独处
没有，积极参与集体活动
有时会回避
较为明显，不愿参与集体活动
孩子是否存在早恋或与异性过密交往的情况
没有
异性交往较多，属于正常同学往来
已早恋，且可能影响学习情绪
不清楚，有待核实
若孩子存在情感困惑或早恋苗头，您希望学校提供哪些帮助（可多选）
为孩子疏导情绪
开展青春期异性交往辅导
与家长共同商议引导方式
暂不需要学校介入
其他支持
平时主要由谁管教、关注孩子的学习与生活
父亲或母亲亲自管教
祖辈代为管教（孩子留守）
几乎没人专门管教
其他情况
您家庭的主要管教方式
民主沟通，尊重孩子想法
严格要求，规矩较多
比较溺爱，尽量满足孩子要求
忙于生计，顾不上管教
经常打骂争吵，方式简单粗暴
孩子与家人的沟通意愿如何
很愿意和家人分享学校的事
一般，问了才会说
几乎不说话，一谈就容易起冲突
孩子是否感到家人的陪伴与理解偏少
陪伴充分，沟通顺畅
陪伴一般，沟通不多
明显缺乏陪伴与理解
（选填）您目前最担心孩子的哪些方面，或希望学校提供哪些支持？请简要说明