小一班幼儿入园情况调查问卷

亲爱的家长朋友，您好！欢迎宝贝加入我们的小一班大家庭。为了更全面地了解孩子的成长情况，帮助孩子更快适应幼儿园生活，我们精心准备了这份问卷。您的回答将作为我们开展个性化保教工作的重要参考，所有信息仅用于班内教育使用，请您放心如实填写。感谢您的支持与配合！

幼儿姓名

____________

幼儿性别

男

女

幼儿是3周几个月

日期 ____________

幼儿的小名/常用昵称

____________

幼儿是否有食物、药物或其他物品过敏史

无

有（请在后续补充具体内容）

若幼儿有过敏史，请注明具体过敏原及注意事项

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幼儿既往是否有以下特殊身体情况

无特殊情况

先天性疾病

高热惊厥史

哮喘/过敏性鼻炎

慢性病史

肢体行动不便

其他（请补充）

如有其他特殊身体情况，请具体说明及日常照护注意事项

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幼儿目前能否独立进食

可以完全独立进食

需要少量协助

完全需要大人喂饭

幼儿的进餐习惯更符合以下哪种情况

进餐专注，不挑食

偶尔挑食，进餐速度较慢

需要追喂，挑食情况较明显

如果孩子有挑食/偏食情况，比较不爱吃哪些食物

绿叶蔬菜（如青菜、菠菜、生菜等）

瓜果类蔬菜（如黄瓜、冬瓜、丝瓜等）

菌菇类（如香菇、金针菇、木耳等）

猪肉/牛肉/羊肉

鸡肉/鸭肉

鱼虾贝类

鸡蛋/鸭蛋

牛奶/酸奶/奶酪

豆腐/豆浆/豆干等豆制品

米饭/面条/馒头等主食

苹果/香蕉/橙子等水果

没有明显不爱吃的食物

其他（请补充）

幼儿目前的午睡情况

可以自主入睡，睡眠规律

需要大人陪伴安抚入睡

入睡较慢，通常需要20分钟以上

午睡时间不固定，时睡时不睡

抗拒午睡，入睡困难

其他（请说明）

幼儿午睡时长通常为多久

30分钟以内

30分钟—1小时

1小时—2小时

2小时以上

时长不固定

基本不午睡

幼儿睡前是否有听故事的习惯

几乎每天都有睡前讲故事/亲子阅读

经常有，但不是每天

偶尔会讲

基本没有这个习惯

幼儿每晚睡觉时间是否规律

非常规律，基本固定时间上床入睡

比较规律，偶尔会有波动

不太规律，入睡时间差异较大

经常晚睡，作息不稳定

幼儿晚上通常几点入睡

20:00以前

20:00—20:30

20:30—21:00

21:00—21:30

21:30—22:00

22:00以后

入睡时间不固定

幼儿能否自主表达如厕需求

可以主动清晰表达

偶尔会尿裤子，需要提醒

还不能自主表达，需要穿纸尿裤

幼儿目前能独立完成的生活自理事项有哪些

自己穿脱简单衣物

自己穿鞋

自己洗手擦手

自己用杯子喝水

自己收拾玩具

以上暂时都无法独立完成

幼儿之前是否有集体生活/托班经历

有，适应情况良好

有，但适应较慢

没有集体生活经历

幼儿在接触新环境、陌生人时通常的表现是

很快适应，主动探索

需要短时间熟悉后才愿意互动

比较害羞，需要较长时间适应

会出现明显的分离焦虑情绪

幼儿与其他幼儿交往时通常更符合以下哪种表现

主动接近同伴，愿意一起游戏和分享

能和熟悉的同伴互动，对陌生同伴较谨慎

多在旁边观察，需要引导后才愿意加入

喜欢独自玩耍，较少主动与同伴互动

容易发生争抢、推搡或哭闹，交往方式较直接

比较胆小退缩，遇到同伴互动会回避或紧张

其他（请说明）

幼儿平时比较感兴趣的活动/事物有哪些

绘本阅读

绘画/手工

音乐律动/唱歌

积木/拼搭玩具

户外跑跳运动

角色扮演游戏

动植物观察

动画/益智类电子内容

其他

请用几个词语简单描述您家孩子的个性特点（例如：活泼开朗、慢热敏感、细心专注等）

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孩子平时主要由谁负责日常照料

父母为主

祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）为主

父母与祖辈共同照料

保姆/其他照料人为主

您家庭日常的教养方式更偏向以下哪种

民主协商，尊重孩子想法

严格要求，规则明确

宠爱呵护，尽量满足孩子需求

顺其自然，较少干预

您平时每天会陪伴孩子进行哪些活动

亲子阅读

户外玩耍

做游戏/玩玩具

一起做手工/画画

看动画/视频

很少有专门的陪伴时间

其他

平时哪些家人陪伴孩子的时间比较多

爸爸

妈妈

爷爷

奶奶

外公

外婆

保姆/其他照料人

其他（请补充）

您希望幼儿园在小班阶段重点帮助孩子发展哪些方面

生活自理能力

同伴交往能力

语言表达能力

规则意识养成

良好的学习兴趣

运动能力发展

情绪管理能力

其他

您对孩子入园适应以及对幼儿园教育的希望，有哪些他诉求或建议，欢迎补充说明

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孩子在家有哪些好习惯

能自己吃饭，不怎么需要大人喂

饭前便后会主动洗手

能按时午睡/晚上按时睡觉

会自己收拾玩具和物品

愿意主动打招呼、讲礼貌

能认真听大人说话，遵守简单规则

喜欢看书/听故事

愿意自己穿脱简单衣物或鞋子

会主动表达需求，较少哭闹耍赖

其他（请补充）

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