司天司人司证【说明】请如实填写以下信息，带 * 号为必填项。
总体感觉（可多选）
怕冷
怕热
寒热往来
不明显
五心烦热
烘热汗出
背部发凉
腰部发凉
正常
手足温度（可多选）
手足温
手足凉
手足心热
手热足凉
指尖发冷
正常
饮水喜好（可多选）
喜热饮
喜冷饮
不喜饮
口渴多饮
口干不欲饮
正常
汗出程度（可多选）
无汗
少汗
多汗
盗汗（夜间）
自汗（白天）
活动后出汗
正常
头部（可多选）
头痛
头晕
头重
头昏沉
颈项强硬
耳鸣
健忘
面瘫
正常
身体（可多选）
身重
肢体酸楚
关节疼痛
肌肉跳动
手足麻木
腰膝酸软
水肿
正常
腹部（可多选）
腹胀
腹痛
腹泻
胃胀
恶心
呕吐
两胁胀满
反酸
嗳气
胃寒
嘈杂
正常
口味偏好（可多选）
口苦
口甜/口黏
口酸
口咸
口淡
口中异味
正常
饮食偏好（可多选）
喜辛辣
喜甜食
喜生冷
喜油腻
喜温热
素食为主
正常
大便性状（可多选）
正常
便秘
稀溏
先硬后软
完谷不化
大便黏（粘马桶）
肠鸣
便血
腹泻便秘交替
小便（可多选）
正常
量多
量少
色黄
夜尿频多
泡沫多
尿频
尿急
尿痛
睡眠状况（可多选）
正常
入睡困难
多梦
早醒
嗜睡
睡不解乏
易醒
噩梦
情绪状态（可多选）
焦虑
抑郁
烦躁易怒
情绪低落
善太息
恐惧
心烦
多思多虑
正常
眼睛（可多选）
正常
眼干
眼痒
视物模糊
畏光
眼眶胀痛
眼屎多
皮肤（可多选）
正常
瘙痒
湿疹
荨麻疹
干燥脱屑
暗沉/黄褐斑
痤疮
紫癜/出血点
舌苔
薄白苔
厚白苔
薄黄苔
厚黄苔
腻苔
少苔/无苔
灰黑苔
黄腻苔
白腻苔
正常
脉象（可多选）
浮脉
沉脉
迟脉
数脉
细脉
弦脉
滑脉
涩脉
濡脉
虚脉
实脉
紧脉
弱脉
洪脉
微脉
正常
经前/经期症状（可多选）
痛经
经前乳房胀痛
经前情绪波动
血块
经前头痛
经前腹胀
正常
既往病史（高血压、糖尿病、冠心病、手术史、住院史等）