学生健康体检知情同意书

尊敬的家长/监护人:为全面了解学生的健康状况,及时发现潜在健康问题,根据《广州市中小学生健康体检和健康档案管理规定》,我校拟于9月中旬组织全体学生进行年度健康体检。为确保体检工作安全、有序开展,请您仔细阅读以下内容,如实填写相关信息并签署确认。本次体检项目包含:形态指标检查(身高、体重、腰围)、内科检查、外科检查、耳鼻喉科检查、眼科检查、口腔科检查、实验室抽血检查(血常规、丙氨酸氨基转移酶)以及肺结核相关病史问卷。体检注意事项:1. 体检前一天避免剧烈运动,保持正常作息,饮食宜清淡;2. 学生体检不要求空腹采血,如有晕针、晕血史,请提前告知医护人员。体检结果发布后,您可关注“广州中小学生体质健康”微信公众号,点击菜单栏“学生健康—体检结果查看”登录查询。注:您填写的所有信息将严格保密,仅用于本次体检及学校必要的健康管理工作。
学生所在年级
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学生所在班级
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学生姓名
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是否患有心脏病、哮喘、蚕豆病、癫痫、血友病、糖尿病、高血压等慢性疾病?
若患有上述慢性疾病,请补充说明具体类型或情况
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是否有重大手术史或住院史?
若有重大手术史或住院史,请补充说明具体情况
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是否有食物、药物或其他过敏史?
若有过敏史,请补充说明具体过敏原及情况
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是否曾患急性传染病(如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等)、急性眼结膜炎、急性中耳炎、全身性皮肤病及过敏体质?
若曾患上述疾病,请补充说明具体情况
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是否曾患传染病(如结核病、肝炎等)?
若曾患结核病、肝炎等传染病,请补充说明具体情况
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是否曾接触肺结核患者/亲朋好友患肺结核?
是否有以下肺结核可疑症状?(可多选)
无以上可疑症状
咳嗽或咳痰≥2周
咯血或血痰
胸痛、胸闷或气短
反复低热
盗汗
消瘦或体重下降
乏力或食欲减退
其他需说明的特殊健康状况
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学生能否参加学校组织的体育运动?
不能
若不能参加体育运动,请补充说明原因及注意事项
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是否同意孩子参加抽血检查(血常规和丙氨酸氨基转移酶检查,可了解孩子是否有贫血及肝功能情况)?
孩子采血时是否有晕血晕针情况?
家长/监护人签名
请在此处签名
签署日期
日期    ____________

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