武汉市育才幸福小学学生健康调研表

尊敬的家长：您好！为了确保您的孩子在学校学习、生活中得到悉心地呵护和保障，学校需要全面、准确掌握您孩子的身体状况，特开展本次学生健康调研。请您如实填写相关信息，学校会对每一位孩子给予充分的关照，全力保障他们在学校生活中的各方面需求，做到家校共建确保安全！

您孩子所在的年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

您孩子所在的班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

学生姓名

____________

学生性别

男

女

学生出生年月日

日期 ____________

第一监护人关系（如父亲、母亲、祖父、祖母等）

____________

第一监护人姓名

____________

第一监护人联系电话

____________

第二监护人关系（如父亲、母亲、祖父、祖母等，无则填“无”）

____________

第二监护人姓名（无则填“无”）

____________

第二监护人联系电话（无则填“无”）

____________

孩子是否有食物过敏史

无

有

若有食物过敏史，请填写具体过敏食物（如蚕豆、海鲜、牛奶等）

____________

孩子是否有重大疾病既往史

无

有

若有重大疾病既往史，请填写具体疾病（如哮喘、糖尿病、心脏病、癫痫、白血病等）

____________

孩子是否有重大疾病手术史

无

有

若有重大疾病手术史，例如心脏手术、开颅手术等，请填写手术年份、手术名称及目前恢复情况（示例：于20XX年行XX手术，目前已治愈/未治愈）

____________

孩子是否能正常参加体育课

能

否

若不能参加体育课，请填写具体原因

____________

家长签字

请在此处签名

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