尊敬的同学：您好！为全面了解学生个人及家庭基本情况，精准开展学生帮扶、日常管理及育人工作，我们组织本次问卷调查。本次问卷信息仅用于老师统计与相关工作开展，严格保密个人及家庭信息，请您根据真实情况如实、认真填写。感谢您的配合与支持！
高中阶段是否担任班委/学生干部
无
班长
团支书
学习委员
体育委员
劳动委员
生活委员
纪律委员
父亲信息
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
母亲信息
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
家庭主要收入来源（可多选）
薪资工资
务工收入
务农收入
个体经营
养老金/补贴
其他
家庭年均总收入
5万元及以下
5-8万元
8-10万元
10-13万元
15万元以上
是否存在既往重大病史（含慢性病、手术史、重大疾病等）
是否属于以下困难群体类型
脱贫家庭
低保家庭
特困供养家庭
残疾学生/残疾家庭子女
单亲家庭（父母离婚）
单亲特困家庭
孤儿/事实无人抚养儿童
突发变故困难家庭
其他特殊困难
以上都不属于