初二4班预防接种证查验表

您好！为配合学校预防接种证查验工作，请您如实填写以下信息，带*项为必填内容，感谢您的配合与支持！

*学生姓名

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*证件号码（身份证/户口本证件号）

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联系电话

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*是否持有预防接种证

是

否

是否已完成补证

是，已补证

否，尚未补证

补证日期（已补证请填写）

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