鄞州区心理卫生协会个人会员申请表

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姓名

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性别

男

女

身份证号码（仅限于会员资格审核，协会将严格保密）

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民族

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政治面目

中共党员

民主党派（）

无党派人士

共青团员

群众

其他

心理方面资质（心理相关证书或学历）

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联系电话

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工作单位

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心理执业单位，如没有填“无”

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个人心理方面学习及督导经历（如没有填“无”）

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个人心理方面执业情况（如没有填“无”）

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个人心理方面擅长领域（如没有填“无”）

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